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PROTÉGEZ VOTRE RÉGIME CONTRE LA FRAUDE UN RÔLE À JOUER POUR NOUS TOUS

Comme la fraude aux garanties de soins de santé est de plus en plus sophistiquée, vous pouvez contribuer à maîtriser les coûts du régime en étant un consommateur plus averti et en sachant ce qu’il faut chercher pour détecter les stratagèmes frauduleux.

QU’ENTEND-ON PAR FRAUDE AUX GARANTIES?
VOICI QUELQUES EXEMPLES À PRENDRE EN COMPTE

La fraude aux garanties s’entend de tout abus, mauvais usage ou utilisation excessive du régime ou de pratiques de facturation inappropriées de la part des fournisseurs de soins de santé – que ce soit intentionnel ou non. Un régime de garanties peut faire l’objet de différents types de fraude commise par les membres du régime et par les fournisseurs de soins de santé. La fraude peut comprendre notamment :

  • Recevoir des produits et des services non couverts et soumettre une demande de règlement pour eux en tant que produits et services couverts différents. Exemples : Soumettre une demande de règlement pour des soins dans un spa et des soins du visage en tant que massages, des lunettes de soleil en tant que lunettes de soleil d’ordonnance ou des chaussures ordinaires en tant que chaussures orthopédiques.
  • Accepter des incitatifs ou des cadeaux des fournisseurs. Exemples : Obtenir des chaussures gratuites à l’achat d’orthèses, se voir offrir de l’argent ou d’autres incitatifs pour attirer de nouveaux patients ou en échange de renseignements sur votre politique.
  • Surfacturer dans le but de gagner plus d’argent. Exemples : Un fournisseur facture 100 $ pour un traitement, mais émet un reçu de 200 $, ou soumet une demande de règlement pour un même service à plusieurs assureurs pour doubler le remboursement.
  • Recevoir des produits couverts de façon injustifiée. Exemple : Obtenir des orthèses tous les deux ans, mais ne pas les porter.
  • Transférer la couverture entre différents services couverts. Exemple : Si l’assurance ne couvre qu’un massage de 30 minutes et qu’un fournisseur de soins de santé facture une séance de physiothérapie et une séance de massage à des jours différents, pour qu’on vous rembourse un massage d’une heure.
  • Transférer la couverture entre membres couverts. Exemple : Soumettre une demande de règlement pour un traitement ou un service au titre de la couverture d’une personne à charge alors que c’est vous qui avez reçu le traitement ou le service.
  • Permettre à une personne non couverte (principalement des amis et des proches) d’utiliser votre régime d’assurance. Exemple : Permettre à un membre de la famille ou à un ami non assuré d’utiliser votre nom pour soumettre une demande de règlement au titre de votre assurance.

 

La fraude aux garanties est un vrai crime dont les conséquences peuvent avoir un impact sur vous et votre famille :

  • Perte de protections
  • Perte d’emploi
  • Augmentation des primes
  • Casier judiciaire
  • Peine d’emprisonnement et amendes

 

Les fournisseurs de soins de santé qui commettent une fraude risquent de perdre leur permis d’exercice, d’avoir des peines d’emprisonnement, des amendes et un casier judiciaire.

 

Pour en savoir plus sur les fraudes, visitez le site cestdelafraude.ca.

À SAVOIR POUR AVOIR UNE LONGUEUR D'AVANCE

Apprendre à reconnaître la fraude aux garanties peut vous aider à la prévenir. Jetez un coup d’œil sur ces conseils utiles.

Sachez reconnaître les signes.
  • Protégez votre numéro d’identification GSC. Ne signez jamais un formulaire de demande de règlement vierge. Vérifiez toujours les documents que vous signez et ne signez vos formulaires de demande de règlement qu’à la date à laquelle vous recevez un service ou un produit ou prenez livraison d’un produit.
  • Acceptez uniquement les services et produits qui sont nécessaires sur le plan médical et que vous utiliserez. Ne faites pas exécuter une ordonnance si vous n’avez pas l’intention de prendre le médicament.
  • Méfiez-vous des fournisseurs qui vous demandent quels sont les frais admissibles et les maximums prévus par votre régime. Ils pourraient utiliser ces renseignements pour facturer des services et des produits que vous n’avez jamais reçus ou vous encourager à obtenir des produits et des services inutiles.
  • Méfiez-vous de la pression qu’on pourrait exercer sur vous pour que vous fassiez une demande de règlement pour des produits et des services non couverts par votre régime.
  • Ne fournissez pas de renseignements inexacts ou trompeurs sur une demande de règlement, même si on vous encourage à le faire.
  • N’acceptez jamais d’argent ou d’incitatifs en échange de votre numéro d’identification GSC ou de renseignements sur votre régime.
  • Si vous recevez automatiquement des fournitures chaque mois, assurez-vous que vous en avez toujours besoin ou que vous les utilisez.
Soyez un consommateur averti
  • Connaissez votre régime de garanties et les limites de votre couverture. Demandez toujours quel montant est facturé à votre régime de garanties.
  • Lisez vos relevés d’explication des prestations de la même manière que vos relevés de cartes de crédit : contestez les services ou produits que vous ne reconnaissez pas. Si un fournisseur soumet directement à GSC une demande de règlement en votre nom, vous ne recevrez pas de relevé. Consultez « Renseignements sur les demandes de prestations » sur le site des Services en ligne de GSC pour jeter un coup d’œil sur les demandes de règlement facturées en votre nom.
  • Assurez-vous que les professionnels de la santé que vous consultez sont autorisés par l’association ou l’organisme de réglementation concerné.
  • Remplissez les questionnaires de vérification de demande de règlement que vous recevez. Ces questionnaires nous aident à protéger tous les membres et leurs régimes de garanties contre les abus, le mauvais usage et l’utilisation excessive.
  • Signez le « Formulaire d’autorisation de divulgation des renseignements » lorsqu’on vous le demande. Ainsi, vous consentez à ce que nous passions en revue vos demandes de règlement pour nous assurer qu’elles sont soumises correctement en votre nom.
Choisissez soigneusement votre fournisseur de soins de santé

Afin de veiller à ce que les membres du régime reçoivent le traitement approprié, GSC exige que les fournisseurs de soins paramédicaux soient :

  • Dûment autorisés par l’organisme de réglementation ou l’association de la province;
  • Exercent les activités qui s’inscrivent dans les limites de leur champ d’exercice.

 

Pour vérifier si votre fournisseur possède les titres de compétences voulus, vous pouvez utiliser l’outil « Trouver un fournisseur » sur le site des Services en ligne ou dans l’appli GSC à votre portée. Notre base de données contient uniquement le nom des fournisseurs qui répondent aux normes de GSC en matière de fiabilité et qui sont en règle auprès de l’organisme de réglementation ou de l’association professionnelle applicable.

Lorsque vous vous rendez chez un fournisseur de soins de santé, n’hésitez pas à demander le nom de la personne qui fournira les soins et recherchez le permis du fournisseur – celui-ci devrait être affiché; sinon, demandez à le voir.

Rappelez-vous que GSC utilise différents outils pour prévenir et détecter les activités frauduleuses de la part des fournisseurs (et des membres du régime). Le programme de prévention de la fraude de GSC fait appel aux services d’une équipe spécialisée pour analyser les données sur les demandes de règlement et surveiller les tendances inhabituelles ou toute autre anomalie. À cette fin, vous vérifions périodiquement les demandes de règlement. Si nous soupçonnons un comportement inapproprié en matière de soumission des demandes de règlement, des mesures supplémentaires pourraient être prises lors de l’évaluation et du paiement des demandes de règlement.

SOUPÇON DE FRAUDE? COMMUNIQUEZ AVEC NOUS

Si vous soupçonnez une fraude ou un abus de votre régime de garanties, vous pouvez le signaler de façon anonyme en composant sans frais le 1 800 265-5615, poste 6921, ou le 1 888 711-1119 et en demandant la Ligne d’information confidentielle. Vous pouvez aussi nous envoyer un courriel à bmis@greenshield.ca.