Dictionnaire de l'assurance et Guide Santé

Les médicaments de soins aigus sont utilisés pour traiter des affections ponctuelles ou de courte durée. Les médicaments de soins chroniques sont utilisés pour traiter des affections chroniques ou de longue durée.
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Parlez à votre pharmacien ou à votre médecin au sujet de la quantité de médicaments qui vous ont été prescrits. Il ou elle peut recommander un approvisionnement plus important de tous les médicaments entrant dans la catégorie des médicaments de soins chroniques (une fois l’approvisionnement initial atteint).
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Obtenir un plus grand approvisionnement en médicaments de soins chroniques peut réduire vos frais d’exécution d’ordonnance et vous éviter des visites supplémentaires à la pharmacie.

Médicaments utilisés pour lutter contre les infections causées par des bactéries et qui ne sont pas efficaces contre les virus.
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Les bactéries peuvent évoluer avec le temps et devenir résistantes. Prendre des antibiotiques inutilement, trop souvent, ou ne pas terminer la dose prescrite peut conduire à des bactéries plus résistantes. Prenez toujours votre ordonnance complète et n’en conservez pas une partie pour l’utiliser ultérieurement. Suivez les instructions prescrites; si elles ne sont pas claires ou si vous n'êtes pas sûr, demandez des explications à votre médecin ou à votre pharmacien. N'utilisez jamais d'antibiotiques prescrits à quelqu'un d'autre.

Les médicaments génériques contiennent les mêmes ingrédients médicinaux actifs (ce qui vous guérit) que le produit de marque correspondant et sont donc considérés comme des équivalents thérapeutiques. Cependant, les substances combinant les ingrédients actifs peuvent être différentes.
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Au Canada, les médicaments génériques sont strictement réglementés et doivent répondre à certaines normes cliniques pour être substitués par le pharmacien.

Dans la plupart des cas, les produits génériques coûtent moins cher et peuvent réduire les coûts de votre régime d'assurance maladie. Demandez à votre professionnel de la santé de vous ordonner le médicament générique dans la mesure du possible.

Vous payez une partie du coût de vos ordonnances en payant soit le même montant à chaque fois (par exemple : 5 $), soit un pourcentage du coût total (par exemple 20 %). Si vous payez un pourcentage, vous êtes encouragé à rechercher les meilleurs frais d'exécution d'ordonnance et coûts d'ingrédients disponibles.

Certains régimes exigent que vous payiez un montant fixe chaque année avant le début de votre couverture (par exemple, les premiers 100 $ des frais d'ordonnance).

Certains régimes d'assurance-médicaments plafonnent (ou limitent) le montant qui vous sera remboursé pour les frais d'exécution d'ordonnance. Dans ce cas, un montant fixe est versé pour les honoraires d’exécution d’ordonnance professionnels facturés sur chaque ordonnance. En tant que personne assurée, vous devrez payer toute différence entre les frais plafonnés et les frais d'exécution d'ordonnance.

Un DIN est attribué à chaque médicament par Santé Canada avant qu'il n'atteigne le marché. Le numéro à huit chiffres vous indique que l'utilisation du produit a été approuvée et qu'il peut légalement être fabriqué et vendu au Canada.

Une RUM se produit lorsque vous exécutez une ordonnance à la pharmacie (à condition que vous ayez un régime d’assurance-médicaments à paiement direct). Il s'agit d'un examen du système en temps réel de l'ordonnance actuelle et de votre historique de réclamations, effectué pendant que vous attendez que votre ordonnance soit exécutée. En cinq secondes, et avant que le médicament ne soit délivré, nous pouvons informer la pharmacie de toute interaction médicamenteuse, de tout changement de pharmacie, de double traitement, de thérapies ou d'ingrédients en double, ou d'ordonnances exécutées trop tôt ou trop tard. Si un risque potentiel pour la santé est identifié, nous enverrons un avertissement au pharmacien qui évaluera à son tour la réponse. Il peut contacter votre médecin ou vous donner des conseils. Un RUM garantit l’observance du traitement médicamenteux, car il permet de garantir que les médicaments sont pris comme prescrit. Il améliore la sensibilisation à la santé en favorisant l'éducation des consommateurs, augmente votre sécurité sanitaire et peut réduire le coût global des prestations.

La liste des médicaments couverts par votre régime d'assurance maladie provincial, votre régime d'assurance collective ou votre régime individuel. Chaque régime d'assurance médicaments détermine sa propre liste de médicaments couverts.

Lorsqu'une nouvelle ordonnance est délivrée en quantité inférieure pour commencer (par exemple 30 jours). Cela permet d'éviter le gaspillage de médicaments coûteux si vous souffrez d'intolérance médicamenteuse ou si vous souhaitez modifier votre ordonnance avant d'avoir fini de prendre toutes les pilules initialement prescrites.

Souvent appelés médicaments « complémentaires » ou « alternatifs », les PSN sont des substances utilisées pour rétablir ou maintenir une bonne santé. Les substances naturelles comprennent : les vitamines et les minéraux, les plantes médicinales, les médicaments homéopathiques, les médecines traditionnelles, les probiotiques et d'autres produits comme les acides aminés et les acides gras essentiels. Certains produits de santé naturels étaient autrefois identifiés par Santé Canada avec un DIN, mais ont depuis été reclassés comme PSN. Puisqu’ils n’ont plus de DIN, ils ne sont pas admissibles à la couverture des régimes d’assurance médicaments de GSC, à moins d’indication contraire dans votre brochure de prestations.

Un prescripteur de médicaments doit être un médecin ou un autre professionnel de la santé agréé ayant le pouvoir de prescrire dans le cadre de son exercice dans sa province.

Il s'agit de médicaments qui ont un numéro d'identification de médicament (DIN) et qui, selon la loi, nécessitent une ordonnance pour être vendus et sont fournis au public par un pharmacien après le diagnostic et l'intervention professionnelle d'un professionnel de la santé. Exemples : Pénicilline, Imitrex, Ventolin et Tylenol #3.

Certains régimes d’assurance médicaments ne couvrent que certains médicaments pour des conditions médicales spécifiques. Dans ces cas, une approbation préalable est requise. Votre médecin devra peut-être remplir un formulaire d'approbation spéciale pour ces types de médicaments avant que votre régime ne paie le médicament.

Les honoraires professionnels (ou d'exécution d'ordonnance) correspondent au montant qu'une pharmacie facture pour fournir des services professionnels tels que le conseil aux patients, le suivi d'un traitement médicamenteux, la fourniture d'informations sur les médicaments aux médecins et la délivrance de produits médicamenteux. Il couvre également le stockage des médicaments et la tenue des dossiers de médicaments des patients. Les frais d’exécution d’ordonnance peuvent varier d’une pharmacie à l’autre, ce qui fait une grande différence dans le coût total de l’ordonnance. Si vous n'êtes pas satisfait des frais d'exécution d'ordonnance facturés par votre pharmacie, vous pouvez magasiner pour trouver un meilleur prix. (En Ontario, les pharmacies sont tenues d'afficher leurs frais d'exécution d'ordonnance moyens afin qu'ils soient visibles par tous les clients.)

Au Canada, les soins de santé sont une responsabilité provinciale/territoriale, signifiant que chaque province/territoire a son propre ensemble de plans et de programmes. Des programmes de spécialité supplémentaires peuvent également être disponibles dans chaque province/territoire.

L’une des principales différences entre les médicaments traditionnels et les produits biologiques est liée à la manière dont chacun est fabriqué. Les médicaments traditionnels sont synthétisés chimiquement selon un processus assez facilement reproductible : considérez-les comme des produits basés sur des recettes. Les produits biologiques sont dérivés de cellules, de tissus ou de micro-organismes vivants au moyen de processus de fabrication beaucoup plus complexes et hautement contrôlés, propres à chaque médicament. Ils coûtent plus cher à rechercher, à fabriquer, à stocker et à livrer que les produits pharmaceutiques et, par conséquent, peuvent coûter beaucoup plus cher. Selon les lignes directrices administratives de GSC (ce sont les règles qui guident la façon dont nous payons les réclamations), tous les régimes couvrent par défaut le médicament le plus thérapeutiquement efficace et le plus rentable d'une catégorie, vous permettant ainsi de passer à un autre médicament de la catégorie uniquement lorsque vous éprouvez une réaction indésirable au premier médicament.

Un appareil qui aide à empêcher les grincements, frictions ou serrements involontaires des dents.

Peut inclure des mouvements d'exposition chirurgicale, un remodelage et une reconstruction, une excision chirurgicale (ablation), une incision chirurgicale, le traitement des fractures et de certaines déformations maxillo-faciales (mâchoires et visage) telles que les kystes et les tumeurs.

Élimination des dépôts de calcium (plaque, tartre et calcul) autour de la dent, au-dessus et au-dessous de la gencive.

Également connu sous le nom d’endodontie ou d’ablation du nerf. C'est l'élimination de la pulpe infectée (abcès/pus) de l'intérieur de la couronne et de la racine mécaniquement, avec des limes et des alésoirs (outils de coupe). Après un nettoyage mécanique et médicamenteux, le canal radiculaire est rempli et scellé.

Une attelle pour équilibrer correctement la position de la mâchoire inférieure par rapport au crâne. Ceci est utilisé pour traiter le syndrome de l'ATM – des spasmes musculaires aigus qui seraient causés par un déséquilibre mordant pouvant être induit par un stress psychologique. Les principaux symptômes sont des douleurs dans la région de l'oreille, une limitation de la mastication et du mouvement de la mâchoire, ainsi que des claquements, des craquements, des tintements ou des bourdonnements dans l'articulation.

Un dispositif personnalisé ancré aux dents voisines qui remplace une ou plusieurs dents manquantes. Lorsqu'une dent perdue est remplacée par un pont, les dents de chaque côté de la dent manquante doivent être préparées comme des couronnes pour servir de supports pour maintenir les dents prothétiques (de remplacement) en place. Cette procédure est nécessaire en cas de perte d’une dent permanente; que ce soit à la suite d'une carie, d'une maladie des gencives, d'une blessure ou d'un accident, qui peuvent causer de nombreux problèmes graves aux dents voisines (elles peuvent commencer à se déplacer).

Un revêtement semblable à une dent placé sur une dent existante soigneusement préparée. On l’appelle parfois « capuchon » et on l’utilise pour renforcer, restaurer ou améliorer l’apparence de votre dent naturelle. Une couronne est placée sur une dent individuelle, un peu comme un dé à coudre sur votre doigt. L’une des fonctions les plus courantes consiste à soutenir la dent lorsqu’il ne reste plus suffisamment de structure dentaire pour placer une obturation. Les couronnes peuvent également être utilisées pour protéger la structure d’une dent fracturée ou cassée.

Un implant dentaire est un cylindre en titane que le dentiste place chirurgicalement dans l’os où il manque une dent pour servir de base à une dent de remplacement. Le dentiste visse la dent de remplacement dans l'implant et cimente les couronnes ou les ponts dans l'implant, ou utilise des attaches spéciales sur l'implant pour fixer une prothèse amovible.

Conçu pour les personnes à qui il manque déjà toutes leurs dents, par opposition à une prothèse immédiate (qui est fabriquée avant l'extraction des dents) ou à une prothèse supérieure (où les restes de dents ou d'implants traités par canal radiculaire restent sous la prothèse pour faciliter la stabilité).

Un substitut cosmétique aux appareils orthodontiques métalliques conventionnels. Les appareils transparents, en céramique ou en plastique, se fondent davantage dans la couleur naturelle de la dent.

Ces appareils orthodontiques sont en acier inoxydable recouvert d'or, souvent recommandés aux patients allergiques au nickel ou qui préfèrent l'aspect de l'or au métal argenté traditionnel.

Aligneurs amovibles transparents utilisés pour déplacer progressivement les dents vers les positions souhaitées. En règle générale, les appareils orthodontiques progressifs ne sont pas utilisés dans les cas orthodontiques complexes.

Forme la plus conventionnelle d'appareil orthodontique, généralement en acier inoxydable, parfois en combinaison avec du nickel-titane.

Une politique appliquée à toutes les couvertures incluant les traitements avec couronne et (ou) pont, pour déterminer le montant à payer. Le dentiste traitant et le patient choisissent le déroulement du traitement, mais le paiement de l'intervention peut être basé sur le principe du « traitement limité ». Au fond, si deux procédures traitent la même affection, le paiement peut être limité au traitement le plus rentable. La clause de prestation alternative constitue simplement une limitation financière et ne vise pas à dissuader la personne assurée de suivre traitement recommandé ou effectué par un dentiste. Pour l'application de cette mesure, les deux cycles de traitement doivent constituer une prestation admissible.

Lorsque plusieurs obturations ou services parodontaux (gencives) sont effectués en un seul rendez-vous, le temps passé par le dentiste peut être réduit et le bénéfice devrait donc être répercuté sur le patient sous la forme d'honoraires réduits. Cela s’applique uniquement lorsque six restaurations (obturations) ou plus sont effectuées au cours du même rendez-vous. Et si le dentiste n'a pas réduit les honoraires pour ces multiples services, nous rembourserons la première restauration telle que soumise, selon le régime dentaire, puis réduirons les restaurations restantes de 20 %.

Reimbursement for the services of a licensed dental practitioner for dental care when required by a direct blow to the mouth and not by an object consciously or unconsciously placed in the mouth. The accident must occur while the coverage is in force. You must notify GSC immediately following the accident and the treatment must commence within the timeframe indicated in your benefit booklet.

Un appareil auditif est un petit appareil électronique qui peut être porté dans ou derrière l’oreille. Il se compose de trois parties de base : un microphone, un amplificateur et un haut-parleur. Un appareil auditif peut être nécessaire si un spécialiste de l'audio a déterminé que vous souffrez d'une perte d'acuité auditive. Pour déterminer une couverture de prestations spécifique en fonction de la conception de votre régime individuel, contactez notre centre de service client.

Des chaussures sur mesure sont prescrites lorsque vos besoins ne peuvent pas être satisfaits par des chaussures orthopédiques régulières (ou modifiées) en raison de la gravité de l'état de votre pied. Cela inclut les déformations structurelles dues à une maladie systémique congénitale, une maladie arthritique, un traumatisme au pied, une asymétrie ou un vieillissement, ou des amputations postchirurgicales.
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La fabrication de chaussures sur mesure nécessite un haut degré d’expertise spécialisée de la part du fournisseur. Vous devez vous adresser à un fournisseur agréé qui évaluera votre état, moulera vos pieds et fera entièrement fabriquer les chaussures sur mesure en utilisant des matières premières.

Une ambulance terrestre ou aérienne professionnelle jusqu'à l'hôpital le plus proche équipé pour fournir le traitement requis, lorsque cela est médicalement requis à la suite d'une blessure, d'une maladie ou d'un handicap physique aigu.

La prestation de soins à domicile couvre les services d’une infirmière autorisée ou d’une infirmière auxiliaire autorisée dans certains régimes, au domicile de la personne assurée. Ces services ne constituent une prestation que lorsqu'ils sont médicalement nécessaires et seulement lorsque les services requis ne peuvent être rendus par une personne moins qualifiée. Divers régimes peuvent inclure en plus l’intervention d’un préposé aux services de soutien à la personne. Une approbation préalable de GSC est requise pour bénéficier de cet avantage.

Les articles médicaux médicalement nécessaires pour faciliter la mobilité ou pour aider à corriger un problème de santé peuvent être admissibles dans le cadre d'un régime d'avantages sociaux. Les articles qui ne sont pas principalement de nature médicale ou qui ne sont pas destinés au confort et à la commodité ne sont pas admissibles. L'autorisation d'un médecin peut être requise pour divers articles médicaux, et des articles médicaux spécifiques peuvent nécessiter une approbation préalable. GSC ne rembourse pas les réclamations pour le matériel médical usagé.

Les chaussures orthopédiques répondent à, contrôlent ou soutiennent tout besoin thérapeutique occasionné par une déformation du pied ou une anomalie de la jambe, du genou ou de la cheville, et doivent être fabriquées par des fabricants de chaussures orthopédiques reconnus et réputés. Les chaussures peuvent être modifiées ou ajustées pour s'adapter à vos pieds.

Des chaussures orthopédiques peuvent être prescrites pour les déformations osseuses, les affections neurologiques telles que la sclérose en plaques, l'arthrose et les complications causées par le diabète. Si des chaussures orthopédiques vous sont prescrites, vous devez vous adresser à un fournisseur agréé formé pour évaluer, concevoir, modifier et ajuster des chaussures orthopédiques.

Une orthèse sur mesure est un appareil de soin des pieds amovible porté à l’intérieur d’une chaussure et réalisé à partir d’une empreinte moulée tridimensionnelle de votre pied. Elle doit être construit à partir de matières premières en fonction de vos spécifications individuelles. Les orthèses sont destinées à soutenir, aligner, prévenir et (ou) s'adapter aux anomalies du pied et améliorer le fonctionnement du pied.
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Les orthèses sont prescrites pour traiter des problèmes médicaux diagnostiqués tels que des faiblesses ou des déformations structurelles, des blessures traumatiques, des syndromes de surutilisation et des complications de maladies telles que le diabète.
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Si des orthèses personnalisées vous sont prescrites, vous devez les acheter auprès d’un fournisseur agréé formé pour évaluer, concevoir, fabriquer et ajuster des orthèses.

Il s’agit du montant de remboursement « raisonnable » déterminé par GSC pour un article ou un service médical. GSC établit des prix raisonnables et coutumiers pour tous les services de santé et les équipements médicaux majeurs couverts. Nous déterminons nos prix raisonnables et coutumiers en fonction de l'examen des quantités rendues, des prix des fabricants et des prix provinciaux et associatifs. Dans tous les cas, nous remboursons le moindre du coût unitaire soumis ou autorisé par appareil ou service, tel que déterminé par notre politique de tarification raisonnable et coutumière (qui est révisée chaque année).

Votre CFSS est un compte de frais financé par votre employeur que vous pouvez utiliser pour payer des frais de santé et de soins dentaires qui ne sont pas couverts par votre régime d'assurance collective ou votre régime d'assurance maladie provincial

Un compte de dépenses financé par votre employeur que vous pouvez utiliser pour payer une gamme d'articles non couverts par votre régime d'assurance collective ou votre régime d'assurance-maladie provincial.