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Un pas de géant pour lutter contre la fraude en assurance santé

Le 6 mars 2019

TORONTO (ONTARIO) (LE MERCREDI 6 MARS 2019) – La fraude dans le domaine de l’assurance santé est de plus en plus sophistiquée. Nous faisons maintenant face à un niveau de collusion sans précédent et devons détecter et mettre fin à des stratagèmes de plus en plus complexes. Les fraudeurs connaissent très bien le secteur de l’assurance santé, ils sont innovateurs et savent tirer profit de la technologie. Leurs activités peuvent être nombreuses et variées et comprennent souvent une combinaison de professionnels de la santé, d’assurés, de prescripteurs, de laboratoires et de fournisseurs qui leur permettent d’amasser des centaines de millions de dollars chaque année.[1]

À titre de chefs de file en prévention et en détection de la fraude, Green Shield Canada (GSC) et HBM+ (sa division qui fournit des solutions de gestion des régimes de soins de santé) conservent une longueur d’avance grâce à leur stratégie à plusieurs niveaux axée sur l’intelligence artificielle et faisant partie de la nouvelle solution « Sous la loupe ».

Puisque l’éventail actuel de données sur les réclamations est volumineux, prend différentes formes et provient de plusieurs sources, l’analyse d’un dossier suspicieux peut exiger beaucoup de temps. Toutefois, la nouvelle plateforme d’intelligence artificielle permet non seulement de trouver et de compiler toutes sortes de données à une vitesse incroyable, mais elle repère également les tendances et les cas particuliers moins évidents à un niveau suffisamment élevé pour aider à la détection des activités douteuses beaucoup plus rapidement que par le passé.

« Nous sommes très fiers de ce que GSC et HBM+ accomplissent dans le domaine de la détection et la prévention de la fraude, déclare Brent Allen, vice-président, Service des opérations de GSC. Autrefois, la prévention et la détection de la fraude nécessitaient des processus manuels reposant principalement sur l’examen des traces écrites. C’était comme chercher une aiguille dans une botte de foin. »

« Aujourd’hui, notre plateforme d’intelligence artificielle révolutionnaire rassemble toutes nos données sur les réclamations, professionnels de la santé et adhérents afin de générer des renseignements essentiels à l’analyse du dossier de façon instantanée. La richesse de nos données fait une véritable différence dans notre industrie et la tâche devient rapidement moins colossale sous l’œil aiguisé de l’intelligence artificielle. »

La plateforme d’intelligence artificielle n’est qu’un aspect de la solution « Sous la loupe ». Toutes les réclamations sont traitées par le système AdvantageMD selon les politiques établies de gestion des réclamations pour ensuite être transmises à la plateforme d’intelligence artificielle. De plus, notre registre de fournisseurs de soins de santé, le plus complet de l’industrie, est connecté au processus d’adjudication en temps réel pour assurer que les professionnels ayant rendu un service à l’adhérent possèdent les titres de compétences et permis applicables. Cette approche s’applique à l’ensemble des réclamations traitées qu’elles soient soumises sur papier, électroniquement par l’adhérent ou par le biais de providerConnectMD.

« Qu’il s’agisse de détecter une véritable fraude, un abus ou une mauvaise utilisation, GSC s’efforce de protéger les régimes de prestations de ses clients et de les aider à optimiser la valeur des dépenses liées à leurs prestations. De son côté, HBM+ apporte une réelle valeur ajoutée à ses partenaires assureurs et tiers administrateurs payeurs en restant à l’avant-garde en matière de technologie, d’innovation et de gestion de la fraude », ajoute M. Allen. « Sous la loupe » joue un rôle essentiel dans le respect de cet engagement. »

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[1] L’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) estime qu’en Amérique du Nord, de 2 à 10 % de l’argent investi en soins de santé est perdu en raison de la fraude.

Renseignements :
Service des médias
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info@hbmplus.ca

À propos de Green Shield Canada

GSC est le seul fournisseur national de prestations de soins de santé et dentaires sans but lucratif au Canada, qui s’est donné pour mission de promouvoir l’intérêt commun. GSC est à l’affût de moyens innovateurs qui permettraient aux Canadiens d’améliorer leur état de santé. D’un océan à l’autre, ses régimes de prestations collectifs et individuels couvrent les médicaments, soins dentaires, soins de santé complémentaires, soins de la vue, hospitalisation et voyages, de même que les services d’administration. Grâce à des stratégies de maîtrise des coûts, une technologie de pointe et un service à la clientèle exceptionnel, nous créons des programmes personnalisés pour plus de deux millions et demi de participants dans tout le pays. greenshield.ca

 

À propos de HBM+

HBM+ est plus qu’un gestionnaire de services pharmaceutiques; c’est un gestionnaire de régimes de soins de santé. De ses bureaux situés au Québec et en Ontario, HBM+ livre des solutions personnalisées qui facilitent l’administration des régimes de prestations de médicaments, de soins dentaires et de soins de santé complémentaires pour les assureurs, tiers payeurs et organismes gouvernementaux dans tout le Canada. HBM+ se distingue par sa technologie éprouvée, son identité visuelle transparente, le caractère novateur de sa gestion des réclamations et de ses fonctionnalités administratives, une gestion des professionnels de la santé axée sur la collaboration et une connaissance étendue de l’industrie. HBM+ sait que chaque client est unique et qu’il doit pouvoir compter sur une solution d’affaires adaptée à ses besoins. hbmplus.ca