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Le fond de l’histoire - Que signifie une profession réglementée au juste?

Le 14 mars 2019

NOUS COMPTONS SUR LES MEMBRES D’UNE PROFESSION DE LA SANTÉ RÉGLEMENTÉE POUR ASSURER LA SÉCURITÉ PUBLIQUE ET DES SERVICES EFFICACES MAIS QUE SIGNIFIE UNE « PROFESSION RÉGLEMENTÉE » AU JUSTE?

Tout comme une chanson-velcro – quand vous avez une chanson en tête et qu’elle ne vous quitte plus –, le rapport d’enquête récent du Globe and Mail sur la réglementation de la profession des chiropraticiens au Canada nous reste en tête... et ne semble pas prêt de nous laisser tranquilles. C’est pourquoi nous avons décidé d’approfondir la question.

Vous vous souviendrez peut-être que nous avions parlé de cet article du Globe and Mail datant du 1er novembre 2018 dans le numéro de décembre du bulletin Le fond de l’histoire. Pendant plus de 10 ans, la direction de l’Ordre des chiropraticiens de l’Ontario comptait parmi ses membres des chiropraticiens vitalistes.1 Les vitalistes font la promotion de traitements non scientifiques et de traitements qui ne font pas partie du champ d’exercice des chiropraticiens.

Les journalistes du Globe and Mail ont aussi remarqué que la réglementation de la profession de chiropraticien était aussi problématique dans d’autres régions du Canada. Cela nous a amenés à nous demander si cette situation était unique aux chiropraticiens ou si le modèle de réglementation du Canada risquait d’exposer le public à des soins inefficaces, inutiles et potentiellement dangereux. C’est ce que nous avons tenté de découvrir dans cette série qui se décline en deux parties...

Pas seulement des professionnels de la santé, des professionnels de la santé réglementés

Il semble qu’un jour sur deux, une manchette sur le comportement douteux d’un membre d’une profession de la santé réglementée fait surface. Pensons aux cas où une personne se présente comme étant membre d’une profession de la santé réglementée sans pourtant avoir les qualifications requises. À titre d’exemple, en Colombie-Britannique, une impostrice que les médias ont surnommée « Dre Lipjob »,   contrefait un permis d’exercice pour pouvoir injecter du Botox à des patients floués.2 Cela dit, dans la plupart des cas, les histoires inquiétantes concernent les membres d’une profession de la santé réglementée, qui ont les compétences requises et dont la pratique a été autorisée par un organisme de réglementation. Ce ne sont pas des charlatans. Cela porte à réfléchir... Qu’est-ce que signifie la réglementation au Canada?

Servir et protéger le public

Les professions réglementées et la manière dont la réglementation est mise en oeuvre diffèrent d’une province à l’autre. Mais le service et la protection du public sont la raison d’être de la réglementation au Canada. Pour ce faire, le Canada compte (en grande partie) sur un modèle d’autoréglementation. Comme son nom l’indique, l’autoréglementation signifie que les membres d’une profession de la santé réglementée régissent leur profession eux-mêmes.

Lorsqu’il est apparu au XIXe siècle, le modèle d’autoréglementation se fondait sur un idéal de confiance. Le gouvernement et le public étaient convaincus que les professionnels serviraient l’intérêt des citoyens et non les leurs.4 C’est ainsi que les organismes de réglementation ont vu le jour et que les membres de certaines professions sont devenus autonomes dans la gestion de leurs propres activités. Et, par le fait même, les organismes de réglementation (généralement appelés des collèges) ont été chargés de faire respecter l’intérêt du public. C’est toujours le cas aujourd’hui.

Comment l’autoréglementation fonctionne-t-elle?

Dans le but de servir et protéger le public, les efforts du gouvernement se concentrent sur la réglementation des professions qui pourraient présenter un risque si elles n’étaient pas exercées par des professionnels qualifiés. Par conséquent, pour qu’une profession de la santé soit réglementée par le gouvernement, elle doit correspondre au seuil de risque de dommages prescrit par celui-ci.5 Essentiellement, les membres de la profession doivent montrer que leurs obligations, leurs activités et leurs décisions pourraient avoir des répercussions importantes sur la santé physique et mentale des patients. Un organisme de réglementation est généralement chargé de l’autoréglementation d’une profession – même s’il peut y avoir des différences régionales – en vertu d’une loi provinciale et d’une loi qui est propre à cette profession afin de :

  • Déterminer les aptitudes que doivent posséder les membres de l’organisme et évaluer les compétences;
  • Établir les normes de la pratique et le comportement éthique de la profession;
  • Veiller à ce que les membres exercent des activités décrites dans le champ d’exercice de la profession;
  • Faire enquête sur les plaintes relatives à des membres et prendre des mesures disciplinaires, au besoin.

Dans les années 1960, des questionnements ont commencé à être soulevés – ou à continuer de faire parler d’eux. Il s’agissait d’appels à réformer le modèle d’autoréglementation.6 Mais d’abord, parlons des partisans de ce modèle…

Partisans de l’autoréglementation

Même s’il y a eu des murmures de mécontentement (dont certains étaient parfois plus audibles que d’autres au Canada) au sujet d’une réforme, plusieurs des arguments en faveur du modèle d’autoréglementation qui avaient mené à son adoption initiale dans les années 1800 persistent encore aujourd’hui.7 Les partisans avancent que l’autoréglementation est dans l’intérêt du public parce que :

  • Elle permet d’établir des exigences minimales de grande qualité. Cela contribue à la protection du public, car le niveau de qualification requis pour exercer une profession est déterminé par ceux qui la connaissent le mieux, empêchant ainsi toute personne non qualifiée de pratiquer;
  • Elle assure une supervision de la pratique de grande qualité. Suivant la logique ci-dessus, les compétences et la qualité des services des professionnels de la santé sont mieux jugés par les professionnels eux-mêmes. Par exemple, une personne qui n’exerce pas le métier de chirurgien ne serait pas en mesure d’évaluer avec exactitude les compétences hautement spécialisées d’un chirurgien;
  • Elle coûte moins cher au gouvernement. L’autoréglementation permet au gouvernement de déléguer sans avoir à fournir de ressources pour la prise en charge des nombreux aspects de la réglementation. Les professionnels eux-mêmes financent les organismes de réglementation au moyen de cotisations annuelles.

Détracteurs de l’autoréglementation

Si l’on remonte aux années 1960, la position dominante contre le modèle d’autoréglementation avançait que : « même si [elle] offre de nombreux avantages, il n’est pas possible de croire que les professionnels placeront l’intérêt du public avant le leur. Ainsi, une surveillance accrue par le gouvernement doit restreindre les excès des professionnels. »8 Essentiellement, les détracteurs d’hier – et d’aujourd’hui – avancent que le conflit d’intérêts est inhérent au modèle d’autoréglementation et qu’il ne sert ni ne protège le public. Par exemple, le conflit d’intérêts peut l’emporter sur l’intérêt du public à plusieurs égards :

  • Intérêts personnels : Tirer profit du rapport de force inégal ou des vulnérabilités du patient pour son gain personnel, comme dans le cas des agressions sexuelles.
     
  • Intérêts financiers : Dresser des obstacles à l’accessibilité, limiter la concurrence et créer des monopoles.
  • Intérêts politiques : Exercer une influence en raison de l’ampleur, du financement ou du puissant lobby d’une profession. Dans les mots d’un chercheur : « Certains groupes professionnels organisés ayant de bons contacts et un statut particulier ont réussi à convaincre les législateurs qu’ils méritent des privilèges commerciaux. »9

Par ailleurs, les partisans de l’autoréglementation ont l’impression que la solution aux conflits d’intérêts est d’exiger que les réunions des conseils d’administration soient ouvertes au public et que celui-ci ait voix au chapitre dans les organismes de réglementation. Toutefois, les détracteurs craignent que les membres du public ne soient pas perçus comment des égaux et que leur opinion n’ait pas le même poids que celle des professionnels.

Les détracteurs croient aussi que le modèle d’autoréglementation (qui a vu le jour, rappelons-le, au XIXe siècle) n’a pas la souplesse nécessaire pour répondre efficacement aux problèmes de santé d’aujourd’hui. Plus précisément, la façon dont les professions de la santé sont définies dans leur champ d’exercice respectif ne reflète pas le chevauchement des compétences actuellement utilisées dans la pratique. Et c’est précisément ce chevauchement des compétences – ce qu’on appelle les compétences multidisciplinaires dans le jargon de la santé – qui permet de venir en aide à la population vieillissante et répondre à la prévalence élevée des maladies chroniques. Les champs d’exercice démodés permettent aux professions de protéger leur intérêt personnel ou, autrement dit, leur territoire – il suffit de penser aux « guerres territoriales » entre les professions.

En outre, les détracteurs trouvent qu’au Canada, la prise en charge désordonnée de l’autoréglementation ne permet pas d’assurer la cohérence nécessaire pour bien servir et protéger le public. Certains d’entre eux sont aussi d’avis que des incohérences empêchent les professionnels qualifiés de déménager dans la province de leur choix ou les immigrants qualifiés d’accéder à une profession de façon normalisée et rapide.

Certains chercheurs parlent donc du Canada comme étant « le dernier bastion de l’autoréglementation libre dans le monde entier »10. Il y a lieu de se demander quelles approches sont adoptées par d’autres pays pour réglementer les professions de la santé.

La supervision à la fois nationale et indépendante est le thème du jour

Le Royaume-Uni et, plus récemment, l’Australie ont réformé leur modèle en ne mettant plus l’accent sur l’autoréglementation. À présent, même si les membres d’une profession ont leur mot à dire, ils sont chapeautés par des organismes indépendants de compétence nationale.

Royaume-Uni

Dans les 20 dernières années, à la suite de scandales impliquant des membres d’une profession de la santé réglementée, dont le comportement a même parfois causé la mort, le système de réglementation britannique a mis en oeuvre une réforme profonde.11 Bien qu’il y ait neuf organismes de réglementation au pays, ils ne fonctionnent pas de manière autonome. Un organisme national indépendant (qui est séparé du gouvernement et des organismes) chapeaute les organismes de réglementation. Parfois appelé « super organisme de réglementation » ou « chien de garde de la santé », il produit un rapport indépendant annuel sur chaque organisme de réglementation et transmet les résultats au Parlement.12 En plus d’évaluer le rendement des organismes, il évalue aussi comment chacun d’entre eux prend en charge les mesures disciplinaires. S’il juge que la décision prise par un organisme ou les mesures disciplinaires imposées sont insuffisantes pour protéger le public, il a l’autorité d’interjeter appel devant les tribunaux.

Australie

Auparavant, l’Australie comptait de nombreux ordres professionnels territoriaux (plutôt que des organismes de réglementation), qui présentaient des divergences d’une région à l’autre, telles que les normes d’entrée et de pratique d’une profession. L’Australie a connu son lot de scandales, causés par des professionnels de la santé. Pour remédier à la situation, une réforme a été entreprise en 2008 et l’Australie a délaissé son modèle de réglementation géré par les États et les territoires au profit d’un modèle national, supervisé par seulement 15 ordres nationaux.13 Toutefois, comme au Royaume-Uni, ces ordres ne sont pas totalement indépendants. Un organisme autonome (qui n’est pas associé au gouvernement ni aux ordres professionnels) s’occupe de recommander les candidats potentiels d’un ordre, ce qui assure une surveillance indépendante. Ensuite, pour qu’un candidat soit autorisé à se joindre à un ordre, un conseil composé des ministres de la Santé de chaque État et territoire, et du gouvernement fédéral, doit donner son aval.

N’oublions pas les États-Unis...

Les États-Unis n’assurent pas de surveillance fédérale pour certaines professions de la santé, comme celle des médecins, qui est réglementée tant au niveau étatique que fédéral, et par des organismes d’assurance-maladie. Toutefois, le système américain n’est généralement pas considéré comme un modèle où puiser des idées de réforme. À tout le moins, c’est un système reconnu pour son incroyable complexité, qui s’explique en grande partie par le nombre élevé d’intervenants au sein du système de soins de santé global. En un mot, la réglementation des professions de la santé est d’abord une responsabilité étatique. Des organismes de réglementation étatiques délivrent de nouveaux permis aux professionnels qui ont les qualifications requises, appliquent les normes de pratique et imposent des mesures disciplinaires.

Opter pour l’autoréglementation ou non?

Maintenant que nous saisissons (mieux) ce que l’autoréglementation signifie au Canada... Et que nous avons en tête des exemples de pays qui ont délaissé ce modèle... Le temps est venu de se poser la vraie question. Si la raison d’être de l’autoréglementation est de servir et protéger le public, comment s’en sortent les organismes de réglementation au Canada?

Si notre réponse se basait sur l’article du Globe and Mail et sur le fonctionnement des organismes de réglementation des chiropraticiens, force serait d’admettre que les organismes ne s’en sortent pas bien – pas bien du tout. Mais cet exemple, où le public a été exposé à des traitements non scientifiques, est-il l’exception ou la norme?

Devrait-on se limiter à préserver le public de tout préjudice en voulant le servir et le protéger? N’est-il pas souhaitable de veiller à ce que les membres d’une profession de la santé réglementée fassent le bien – c’est-à dire, qu’ils aient recours à des traitements fondés sur des données probantes pour améliorer l’état de santé des Canadiens?

On vous tient en haleine, n’est-ce pas? (Sinon, prêtez-vous au jeu!) Ne manquez pas notre analyse dans la deuxième partie, qui sera publiée dans le numéro d’avril du bulletin Le fond d l’histoire. Nous ne pouvions pas résister! Faisons durer le suspense.

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