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Le fond de l’histoire - Que signifie une profession réglementée au juste? Deuxième Partie

Le 2 mai 2019

Dans la première partie de cet article qui en compte deux (laquelle a paru dans l’édition de janvier-février du bulletin Le fond de l’histoire), nous nous sommes penchés sur la signification de l’adjectif « réglementée » dans l’appellation « membres d’une profession de la santé réglementée »; nous en avons conclu qu’il renvoie à un modèle d’autoréglementation dans le cadre duquel les professionnels de la santé régissent leur profession eux-mêmes. Nous avons également appris que ce modèle repose sur un objectif : servir le public et protéger ses intérêts.

Pourtant, des situations dans lesquelles des professionnels de la santé réglementés se sont comportés de manière répréhensible et contraire à l’intérêt du public nous sont continuellement rapportées dans les nouvelles, des balados ou des documentaires. Cette observation nous a amenés à nous poser la question suivante : la réglementation de certains professionnels de la santé nous donne-t-elle un faux sentiment de protection et de sécurité? Examinons la situation de plus près pour déterminer si les organismes de réglementation (qu’on appelle généralement des ordres professionnels) s’acquittent bien de leur mandat, en l’occurrence servir et protéger le public.

Protéger le public en le préservant des préjudices

Comme nous le mentionnions dans la première partie, les gouvernements provinciaux suivent le principe selon lequel toute profession susceptible d’exposer le public à un risque doit être réglementée. À partir du moment où une profession l’est, l’ordre professionnel qui la régit a donc pour mandat de servir et protéger le public. Si un professionnel de la santé réglementé ne fournit pas ses services d’une manière sécuritaire, professionnelle et éthique – et qu’il présente de ce fait un risque pour le public –, son ordre professionnel est tenu de faire enquête et, si nécessaire, soumettre le professionnel en question à des mesures disciplinaires. Parmi ces mesures peuvent figurer, par exemple, une supervision de la pratique, des restrictions applicables à la nature de la pratique ou à la manière dont elle est exercée, voire la suspension ou le retrait du droit de pratique. À quel point donc les ordres professionnels réussissent-ils à régir l’exercice d’une profession par leurs membres (et, par le fait même, protéger le public)?

Agir de façon réactive et non proactive

Le dépôt d’une plainte est le principal déclencheur d’une enquête sur un professionnel de la santé réglementé. La plainte peut être formulée par différentes instances : un patient, un employeur ou un autre professionnel de la santé réglementé, par exemple. Or, ces enquêtes sont menées de façon réactive et non proactive. Que se passe-t-il lorsqu’aucune plainte n’est formulée? Par exemple :

  • Il arrive que des patients se sentent impuissants vis-à-vis d’une situation ou aient peur de porter plainte. Selon une étude
    menée par l’Université McMaster, les personnes les moins susceptibles d’adresser une plainte à un ordre professionnel sont assez âgées, sont handicapées ou habitent dans une région rurale ou économiquement défavorisée1.
  • Les employeurs des professionnels de la santé peuvent eux aussi être réfractaires à l’idée de déposer des plaintes, par
    crainte d’avoir mauvaise presse ou de faire face à certains problèmes avec les ressources humaines ou le syndicat.

Dans les deux cas, l’autoréglementation peut en fait avoir un effet dissuasif sur les personnes qui seraient tentées de se plaindre. Les deux groupes peuvent percevoir dans l’autoréglementation un rapport de force inégal, estimant que les ordres professionnels « s’occupent de leurs affaires » au détriment du plaignant. Ironiquement, la perception des autres professionnels de la santé réglementés – qui font eux aussi partie des plaignants potentiels – peut être diamétralement opposée. Certains hésitent à dénoncer une situation par crainte de manquer de loyauté envers leurs collègues, et parce qu’ils craignent de nuire ainsi à leur propre carrière.

Bien qu’ils agissent de façon essentiellement réactive, les ordres professionnels mènent aussi des activités plus proactives en ce qui concerne l’assurance de la qualité. Par exemple, l’Ordre des physiothérapeutes de l’Ontario évalue le travail de ses membres en déterminant si leurs actions sont conformes aux normes de pratique. Toutefois, ceux-ci peuvent s’attendre à être sélectionnés pour une évaluation tous les 10 ou 11 ans2, un délai passablement long pour le public qui, pendant ce temps, est exposé à un risque potentiel. L’autoréglementation amène les professions à déterminer elles-mêmes les titres de compétence que les professionnels de la santé réglementés doivent détenir. En ce sens, peut-on présumer que la qualité est considérée comme allant de soi et que, par conséquent, les évaluations ne sont pas vues comme une priorité? On peut aussi poser l’hypothèse que le mode de financement du modèle d’autoréglementation n’octroie tout simplement pas assez de ressources à la tenue d’évaluations plus régulières.

À ce propos, une autre critique a été formulée à l’endroit du modèle d’autoréglementation dans l’étude réalisée à l’Université McMaster. Cette étude souligne que « le financement des organismes de surveillance n’est pas explicitement conçu dans l’optique d’optimiser les efforts de protection du public3 ». Les ordres professionnels sont financés par des frais qui sont fixés par les ordres eux-mêmes et qui sont payés par leurs membres. Il en résulte des écarts entre les professions, c’est-à-dire que les ordres qui régissent des professions lucratives – ou qui comptent beaucoup de membres – pourraient toucher plus de fonds que les autres. La capacité d’un ordre professionnel à exercer davantage (ou moins) d’activités d’assurance de la qualité pourrait, par le fait même, s’en ressentir.

Supposons qu’une plainte est déposée. Se peut-il que l’autoréglementation place l’ordre professionnel dans un conflit d’intérêts qui le pousserait à se cantonner dans le statu quo ou à tarder à agir, par crainte de mal paraître? Et même si l’ordre fait enquête sur une plainte, se peut-il que les mesures disciplinaires imposées se limitent à une simple réprimande? En somme, un professionnel de la santé peut-il exposer indéfiniment le public à un risque même si une plainte a été déposée contre lui?

Passer à travers les mailles du filet

Penchons-nous sur le cas d’Elizabeth Wettlaufer, bien qu’il constitue un exemple extrême de préjudice. Cette infirmière de Woodstock, en Ontario, purge une peine d’emprisonnement à vie pour le meurtre de huit patients, tentative de meurtre sur quatre patients et voies de fait graves sur deux patients. Ses crimes sont passés sous silence jusqu’à ce qu’elle les confesse, à l’automne 20164.

Une enquête publique visant à faire la lumière sur la façon dont ces meurtres avaient pu passer inaperçus a révélé que l’infirmière avait commis 44 erreurs dans l’administration de médicaments, parmi lesquelles 10 avaient été signalées à l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) et avaient justifié des mesures disciplinaires ou avertissements pour incompétence. L’OIIO avait déclaré que ces signalements ne justifiaient pas le déclenchement d’une enquête sur la capacité d’Elizabeth Wettlaufer à continuer à exercer sa profession5.

Mais l’ordre a vu ce dossier rebondir en 1995 lorsque Elizabeth Wettlaufer a été congédiée d’un hôpital où elle était infirmière. Son méfait? S’être trouvée sous l’influence de stupéfiants qu’elle avait, de son propre aveu, volés pendant le quart de nuit. Le syndicat des infirmiers a déposé un grief pour contester le licenciement, et le relevé d’emploi de l’infirmière a été modifié pour qu’il indique une démission. L’OIIO a imposé des restrictions au permis d’Elizabeth Wettlaufer pendant un an, et celle-ci a consenti à ne pas se livrer à l’abus de substances et obtenir de l’aide6.

Projetons-nous neuf ans plus tard, en 2014, alors qu’Elizabeth Wettlaufer a déjà tué sept de ses huit victimes. L’infirmière est congédiée une fois de plus : la maison de soins infirmiers où elle travaille la renvoie parce qu’elle a administré de l’insuline au mauvais patient. La maison en question avise l’OIIO du licenciement. L’OIIO ne déclenche pas d’enquête sur l’infirmière éconduite, qui est ensuite embauchée par une autre maison de soins infirmiers où elle tue une huitième personne et cause des préjudices à deux autres7.

Fort heureusement, il existe des cas où des plaintes mènent à des enquêtes approfondies qui débouchent sur des sanctions disciplinaires dont la sévérité semble proportionnelle à l’offense. D’ailleurs, on constate une amélioration quant aux mesures que la loi oblige les ordres professionnels à prendre8.

Crime et châtiment

De nos jours, l’inconduite professionnelle – que ce soit dans le domaine de la santé ou ailleurs – est de moins en moins tolérée et est surveillée avec la plus grande vigilance, particulièrement en ce qui concerne l’inconduite sexuelle. Dans ce contexte, difficile de comprendre pourquoi les ordres professionnels n’avisent pas nécessairement la police d’une offense ou ne révoquent pas le permis de la personne fautive.

Exemple typique : un pédiatre de l’Ontario a eu un comportement sexuel inapproprié en 1991, lequel ne lui a valu, entre autres sanctions, qu’une suspension de permis à court terme et l’obligation d’afficher un avis dans la salle d’attente de son lieu de travail indiquant qu’un autre professionnel de la santé autorisé doit être présent lorsqu’il reçoit dans son bureau une patiente ou encore la mère ou l’aidante d’un patient12.

Certes, les histoires horribles n’ont pas réellement de côté positif. Cela dit, des cas comme celui-là ont contribué à faire changer les choses. En mai 2018, le gouvernement de l’Ontario a apporté des modifications à sa Loi de 2017 sur la protection des patients : il a notamment allongé la liste des mauvais traitements d’ordre sexuel entraînant la révocation obligatoire du permis d’un professionnel de la santé réglementé par un sous-comité du comité de discipline de l’ordre professionnel concerné. De plus, en vertu de la loi modifiée, les professionnels de la santé réglementés doivent déclarer eux-mêmes toute activité criminelle à leur ordre professionnel. Ils doivent aussi indiquer s’ils relèvent d’un autre organisme de réglementation, en Ontario ou ailleurs, et s’ils ont été déclarés coupables d’une faute professionnelle par un autre organisme13.

Poursuivons notre analyse. A priori, les ordres professionnels protègent le public. Or, le mandat du modèle d’autoréglementation n’est pas seulement de protéger le public, mais aussi servir l’intérêt du public. Les ordres professionnels réussissent-ils à servir le public en faisant quelque chose de positif, quelque chose qui, idéalement, a une incidence favorable sur la santé?

Non seulement protéger, mais aussi servir l’intérêt du public…

Pour servir le public, tous les professionnels de la santé réglementés ont un champ d’exercice. Ce champ renvoie aux règles, règlements et limites que doit respecter un professionnel de la santé qualifié ayant la formation, les connaissances et l’expérience requises pour exercer sa pratique dans un domaine des soins de santé17. Pour devenir réglementé (comme nous le mentionnions dans la première partie), le champ d’exercice doit être défini par la profession à laquelle il se rapporte, puis être approuvé par le gouvernement. Mais est-ce que le fait que certaines activités ou certains types de décisions soient entérinés par une profession justifie en soi de les mettre en pratique?

Par exemple, en Ontario, certains naturopathes offrent maintenant ce qu’ils appellent des pampered Pap tests, ou « tests Pap tout confort ». L’expression « tout confort » fait référence au fait qu’avant l’examen, en plus d’avoir droit à un entretien avec le naturopathe au cours duquel elle peut lui faire part de toutes ses questions et préoccupations, la patiente peut passer de 10 à 20 minutes à méditer et se détendre comme elle le ferait au spa. Après l’examen, la patiente reçoit une tasse de thé ou même un massage. Ce service qui se chiffre à environ 100 $ aide à rendre les patientes à l’aise, aux dires des naturopathes qui le proposent18.

Bien que les tests Pap s’inscrivent dans le champ d’exercice des naturopathes en Ontario, la communauté médicale craint que la version « tout confort » de ces tests ne soit pas dans l’intérêt du public. Par exemple, quand un test Pap est réalisé par un médecin ou infirmier praticien :

  • La patiente ne subit pas seulement un test Pap, mais une évaluation exhaustive de son état de santé; or ce type d’évaluation se situe hors du champ d’exercice des naturopathes.
  • La continuité des soins est assurée, parce qu’à la lumière des résultats du test, les médecins et infirmiers praticiens peuvent poser un diagnostic et établir un traitement; ce n’est pas le cas des naturopathes, qui peuvent seulement faire le test.
  • Il est possible d’adresser la patiente à un autre professionnel de la santé si nécessaire. Le médecin ou infirmier praticien peut par exemple orienter la patiente vers un spécialiste, ce qui ne sera pas possible si le test est fait par un naturopathe.

L’autoréglementation a pour objectif de servir le public, soit. Pourquoi alors offrir des services qui n’améliorent pas nécessairement l’état de santé des gens et qui, de surcroît, représentent un gaspillage de temps, d’énergie et d’argent? Pourquoi investir dans des services qui ne sont pas efficaces, qu’ils soient financés par l’État ou par un régime de soins de santé? Les fonds se faisant de plus en plus rares, il est plus important que jamais que les dépenses ne soient affectées qu’à des services dont l’efficacité est fondée sur des données probantes. Cela dit, il est particulièrement difficile aujourd’hui de déterminer ce qui est véritablement fondé sur de telles données.

Surcharge de désinformation

Aujourd’hui, quand on veut obtenir des renseignements sur la santé, on se tourne d’emblée vers Internet. Si cette ressource rend les patients plus informés que jamais, elle peut aussi les désorienter. Selon un récent sondage, 59 % de la population « ne savent pas trop ce qui est vrai et ce qui est faux19 ». De même, dans un autre sondage, seulement 27 % des répondants se sont dits « sûrs de pouvoir déterminer quand une source d’information rapporte une nouvelle factuelle », et 58 % estiment qu’il est « plus difficile, et non plus facile, d’être informés aujourd’hui compte tenu de la pléthore de renseignements et de sources d’information auxquels nous avons accès20 ».

L’emploi d’un langage de nature technique et scientifique est un autre facteur qui brouille les cartes lorsqu’il s’agit d’évaluer clairement l’information, d’autant plus que bon nombre de soi-disant « interventions scientifiques » citées ne s’appuient pas sur des données scientifiques. Certains professionnels de la santé réglementés semblent avoir recours au jargon scientifique pour légitimer leurs services.

Or, des allégations scientifiques sans fondement ne sont assurément pas dans l’intérêt du public, et ce, pour une foule de raisons. Citons, par exemple, l’expérience d’une Ontarienne qui juge avoir été escroquée de 5 000 $ lorsqu’un chiropraticien a prodigué à son fils des traitements qui, affirmait-il, « corrigeraient son autisme21 ». Prêter foi à des allégations qui ne sont étayées par aucune preuve scientifique peut également donner lieu à des décisions dangereuses. Par exemple, 40 % des répondants à un sondage estiment que certaines thérapies non conventionnelles permettent de guérir efficacement du cancer, alors qu’aucune donnée probante ne le prouve. Bien au contraire : des recherches révèlent que le recours à des thérapies non conventionnelles est associé à une issue clinique moins favorable et un taux de survie plus faible chez les patients atteints de cancer22.

Du point de vue des ordres professionnels, il est tout à fait inadmissible de faire de la publicité fondée sur des allégations qui se situent hors du champ d’exercice de la profession. Un ordre professionnel prendra généralement les mesures qui s’imposent lorsqu’il est avisé que des renseignements erronés circulent, mais encore une fois, l’approche est généralement plus réactive que proactive. Peut-être que cette propension à ne pas agir en amont est attribuable à des ressources limitées. Pire : certains détracteurs de l’autoréglementation avancent quant à eux que les ordres professionnels ferment tout simplement les yeux sur certaines situations.

Garder l’autoréglementation sous la loupe

Ainsi donc, le modèle d’autoréglementation réussit-il à servir et à protéger le public? À vous de juger. Pour notre part, nous estimons que le Canada devrait s’ouvrir au changement, en l’occurrence à l’adoption de mesures de surveillance plus strictes par des instances extérieures à la profession. Pour revenir à l’article du Globe and Mail qui est à l’origine de ce texte en deux parties, et comme nous l’avons mentionné dans la première partie lorsque nous avons évoqué les changements qui se produisent dans d’autres pays, nous suggérons d’emboîter le pas. Le renforcement de la supervision indépendante serait un gage d’objectivité et contribuerait à diminuer les conflits d’intérêts potentiels, et l’adoption d’un modèle d’envergure nationale favoriserait l’uniformité entre les régions et les professionnels.

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