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UNE LONGUEUR D’AVANCE EN MATIÈRE DE FRAUDE LE POUVOIR DE SOUS LA LOUPE.

Parce que la fraude dans le domaine de l’assurance-santé devient de plus en plus sophistiquée, le programme Sous la loupe de GSC est utile pour détecter les activités frauduleuses et éviter les répercussions qu’elles pourraient avoir sur les dépenses liées aux garanties des promoteurs de régime.

LE CONTINUUM SOUS LA LOUPE

L’APPROCHE À PLUSIEURS NIVEAUX QUI NOUS DISTINGUE. SOUS TOUS LES ANGLES

Les quatre segments du cercle intérieur ci-dessus sont les éléments fondamentaux de Sous la loupe. Ils permettent à GSC de repérer la collusion et de mettre fin aux activités des professionnels de la santé frauduleux.

Registre des fournisseurs

Nous nous chargeons de l’administration et de la tenue à jour du registre national des fournisseurs intégré à providerConnectMC. Ce registre comporte le nom, les titres de compétences et les établissements de chaque professionnel de la santé pouvant figurer sur une demande de règlement traitée par notre système. Pour faire partie du registre, un professionnel de la santé doit soumettre une demande qui sera étudiée puis approuvée. Une fois que les titres de compétences du professionnel ont été vérifiés, celui-ci se voit attribuer un numéro d’identification unique. Ce numéro nous permet de suivre et de trouver toutes les demandes de règlement soumises par tous les établissements où le professionnel exerce ses activités et de les comparer à celles de n’importe quel autre fournisseur du registre.

Nous exploitons également providerConnect, un portail Web qui offre aux professionnels de la santé des fonctions en ligne pratiques. Il permet aux professionnels :

  • de faire déposer les paiements directement dans leur compte;
  • de soumettre une demande pour faire partie du registre;
  • de soumettre des prédéterminations de soins dentaires et de vérifier l’admissibilité aux garanties en ligne, rapidement et facilement;
  • de consulter et d’imprimer des relevés de demandes de règlement ainsi que leur historique;
  • d’accéder aux formulaires.
Système Advantage

Nous disposons de toute une gamme de stratégies et politiques de prévention pour lutter contre la fraude et les abus. Comme elles sont facultatives, elles peuvent donc être incluses ou exclues par les promoteurs de régime. Elles comprennent ce qui suit :

  • Les règles automatisées intégrées à notre système d’évaluation des demandes de règlement dynamique et fondé sur des règles protègent les régimes de garanties des promoteurs de régime contre les situations de fraude, comme les demandes de règlement en double ou la facturation injustifiée.
  • Des pratiques de contrôle des prix comme nos lignes directrices sur les tarifs usuels et courants sont établies pour toutes les garanties et tous les services admissibles afin de prévenir la surfacturation par les professionnels de la santé et, par conséquent, les paiements excessifs par les régimes de garanties des promoteurs.
  • Des mécanismes de contrôle incorporés aux régimes encouragent les membres du régime à recourir à des traitements appropriés et non excessifs.
  • Des outils supérieurs d’exploration de données nous permettent d’analyser chaque demande de règlement qui nous est soumise en nous servant d’outils de pointe pour la production de rapports.
Intelligence artificielle

Dans le passé, la prévention et la détection de la fraude nécessitaient des processus manuels reposant principalement sur l’examen des traces écrites. Aujourd’hui, non seulement les technologies d’IA peuvent recueillir et compiler des quantités de données comme jamais auparavant, mais elles peuvent aussi trouver des tendances dans les données individuelles et agrégées comme aucun humain n’est capable de le faire.

Les humains sont simplement incapables de compiler la gamme de données qui s’offrent à eux aujourd’hui (dont le volume est élevé, qui prennent différentes formes et qui proviennent de toutes les directions), et encore moins de l’interpréter. En revanche, notre solution d’IA peut trouver et compiler toutes sortes de données à une vitesse fulgurante, et elle peut également relever des tendances à un niveau beaucoup plus sophistiqué que nous ne le pouvons.

Opérations

Notre équipe des Services d’enquête et gestion des garanties se consacre exclusivement aux enquêtes et aux vérifications des demandes de règlement ainsi qu’à la détection de la fraude et des abus. Elle est composée d’anciens membres des forces de l’ordre, d’agents de renseignements criminels, de comptables agréés et de personnes expérimentées dans les secteurs financier et public.

Nous disposons aussi d’une équipe d’experts en évaluation des demandes de règlement qui connaît nos activités et nos systèmes mieux que quiconque, ainsi que de personnel possédant une vaste expérience du domaine médical, y compris des services pharmaceutiques et dentaires.

OBTENEZ PLUS DE RENSEIGNEMENTS SUR SOUS LA LOUPE. NOUS AIMONS EN PARLER.

La complexité des stratagèmes frauduleux d’aujourd’hui nécessite que les activités liées aux garanties soient examinées avec la plus grande attention. C’est ce que permet la solution Sous la loupe. Nos directeurs de comptes pourront vous expliquer son fonctionnement plus en détail.