Que signifie le gouvernement libéral minoritaire pour le régime d’assurance-médicaments?

Dans le numéro de juillet-août 2018 du bulletin Le fond de l’histoire, nous avons décrit le contexte ainsi que les possibilités relativement au régime national d’assurance-médicaments du Canada. À cette époque-là, toute avancée dans ce dossier semblait bien loin devant nous – aussi loin que la récente élection fédérale. Maintenant que les dernières pièces de l’échiquier post-électoral se mettent en place, voyons où nous en sommes...

Des promesses, des promesses...

Après une campagne marquée par la désorganisation et les coups bas, les Canadiens ont élu un gouvernement libéral minoritaire le 21 octobre 2019. Mais voilà, qu’est-ce que ça signifie pour le régime national d’assurance-médicaments? Avant de plonger dans cette question, passons en revue les programmes électoraux, puisque trois des quatre partis nationaux proposent leur propre version d’un programme de médicaments d’ordonnance.

Le Parti libéral, dirigé par Justin Trudeau, a promis d’être « guidé » par les recommandations du rapport Hoskins – qui avalise un programme de médicaments universel, intégral, accessible, transférable et public – et de négocier avec les provinces et territoires en ce qui concerne la conception et la mise en place d’un régime d’assurance-médicaments universel. Cependant, on ne savait pas vraiment s’il s’agirait d’un programme entièrement universel ou d’un régime hybride ayant recours à de l’assurance privée. Un « versement initial » de 6 milliards de dollars réparti sur quatre ans a été alloué pour un certain nombre d’initiatives en santé, dont le régime d’assurance-médicaments¹.

Les libéraux se sont également engagés à mettre sur pied une agence canadienne des médicaments afin de négocier les prix des médicaments, dans le but de rendre leur achat plus efficace et rentable, et de réduire le coût des médicaments vitaux onéreux au moyen d’une stratégie sur les médicaments pour maladies rares². Ils ont déjà fait un pas dans cette direction en août 2019, avec des changements à la réglementation du Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) visant à examiner les nouveaux médicaments qui accèdent au marché canadien.

Le Nouveau Parti démocratique (NPD), sous la direction de Jagmeet Singh, a promis un programme d’assurance-médicaments national, universel et public. Il servirait à couvrir un formulaire national exhaustif qui serait élaboré par un organisme non lié qui négocierait également les prix des médicaments – ce qui ressemble à l’agence canadienne des médicaments des libéraux.

Le programme du NPD ne prévoyait ni quotes-parts, ni franchises, ni primes, à l’exception de la quote-part de 5 $ sur les médicaments de marque lorsqu’un générique est offert. Un transfert annuel pour le régime d’assurance-médicaments devait être fourni aux provinces et territoires, à la condition qu’ils fournissent une couverture universelle et qu’ils adhèrent au formulaire national. On estime que ce programme coûterait 10 milliards de dollars annuellement et le NPD a suggéré sa mise en œuvre d’ici la fin 2020. Dans le cadre du régime du NPD, l’assurance privée couvrirait la quote-part de 5 $ pour les médicaments de marque, ainsi que les médicaments qui ne feraient pas partie du formulaire national³.

Le Parti Vert du Canada d’Elizabeth May a aussi promis un régime d’assurance-médicaments national et universel – sans quotes-parts ni franchises – grâce à l’élargissement de la Loi canadienne sur la santé afin d’y inclure les médicaments d’ordonnance fournis en dehors des hôpitaux. Le programme devait être mis en place avant la fin 2020, avec un montant de 26 milliards de dollars attribué pour la première année. Le gouvernement fédéral aurait payé le coût total pour les deux premières années, et aurait ensuite partagé les frais avec les provinces. En outre, le Parti Vert aurait créé un organisme chargé de faire l’achat en vrac de médicaments et réduit la période de protection des brevets pour les médicaments afin de faire baisser les prix^{4, 5}.

Le Parti conservateur du Canada, dirigé par Andrew Scheer, ne proposait aucun régime universel d’assurance-médicaments dans le cadre de son programme électoral. Les conservateurs prévoyaient plutôt se concentrer sur les personnes qui ne sont pas couvertes par leur régime provincial ni par un régime d’employés, de manière à combler les lacunes pour faciliter l’accès, mais sans proposer de réelle stratégie6. Ils ont également promis de maintenir les transferts en matière de soins de santé aux provinces et d’augmenter le financement de trois pour cent par année⁷.

Et maintenant?

Le nouveau cabinet libéral a été assermenté le 20 novembre 2019, avec Patty Hajdu comme ministre de la Santé, Chrystia Freeland comme ministre des Affaires intergouvernementales, et Bill Morneau comme ministre des Finances. Lorsque vient le temps de discuter du régime d’assurance-médicaments, ces trois ministères doivent collaborer pour concrétiser un programme.

Même si on ne tient pas compte de ce qui a été dit durant la campagne, la création et la mise en œuvre d’un régime d’assurance-médicaments, quel qu’il soit, posent d’énormes défis pour le gouvernement fédéral. Bien que les Canadiens semblent favorables à l’idée d’un régime national d’assurance-médicaments, on ne sait pas trop s’ils le considèrent comme une priorité. Plusieurs d’entre eux sont pleinement satisfaits du régime de remboursement des médicaments offert par leur employeur, c’est pourquoi un programme qui couvrirait les personnes qui n’ont pas accès à un régime privé serait une solution acceptable, et certainement moins onéreuse, pour les Canadiens⁸. Et Bill Morneau a clairement dit qu’il préconise une solution « pour combler les lacunes »⁹.

Dans son discours du Trône du 5 décembre 2019, le gouvernement libéral a fourni quelques détails sur ses plans concernant le régime d’assurance-médicaments, en promettant simplement de prendre « des mesures pour créer et mettre en œuvre un régime d’assurance-médicaments »10. Le discours n’expliquait pas toutefois à quoi ressemblerait un régime d’assurance-médicaments fédéral ni quel en serait l’échéancier. En saurons-nous davantage dans le prochain budget fédéral? Seul le temps nous le dira.

Les défis (et encore d’autres)

Le coût

Peu importe la forme qu’il prendrait, un régime national d’assurance-médicaments coûterait plusieurs milliards de dollars. En 2017, le directeur parlementaire du budget a évalué ce qu’il faudrait pour mettre en œuvre un tel programme. À cette époque, l’entreprise était estimée à un coût net de 19,3 milliards de dollars pour le gouvernement, et on s’attendait à ce que ce chiffre augmente d’ici 2020-2021 à 22,6 milliards de dollars11. C’est plus élevé que l’estimation du rapport Hoskins de 15,3 milliards de dollars par année jusqu’en 2027, et bien plus élevé que les 6 milliards de dollars promis par M. Trudeau¹². Et comme pour nous remettre les pieds sur terre, la mise à jour économique de décembre du gouvernement libéral précisait que le déficit fédéral serait de 7 milliards de dollars de plus que prévu, ce qui rendrait les choses encore plus difficiles pour la mise en œuvre du régime d’assurance-médicaments¹³.

Le 13 janvier 2020, on a demandé à Bill Morneau s’il accepterait l’idée de prévoir un montant supérieur aux 6 milliards de dollars promis par M. Trudeau pour le régime d’assurance-médicaments dans son budget de 2020. Le ministre des Finances a répondu que le montant précis du financement pour le régime d’assurance-médicaments serait « fonction de la capacité de collaborer » avec les divers territoires et provinces du Canada. « Il est trop tôt pour que je puisse vous dire quelle sera l’approche à adopter sur le plan financier. Nous devons d’abord aborder la question avec les provinces », a expliqué M. Morneau¹⁴.

Les provinces

La question du régime national d’assurance-médicaments a toujours opposé le gouvernement fédéral aux provinces, et ce, peu importe les joueurs impliqués. À l’heure actuelle, les régimes de remboursement des médicaments provinciaux sont tous différents les uns des autres, et tous limités dans ce qu’ils couvrent, surtout pour ce qui est des nouveaux produits. D’une province à l’autre, cela mène à des inégalités dans la couverture des médicaments.

Malgré toutes les promesses formulées par les partis fédéraux durant la campagne, rien ne peut être mis sur pied sans la coopération des provinces, et l’Ontario ainsi que le Québec se sont dits opposés à un programme national d’assurance-médicaments¹⁵.

La ministre de la Santé de l’Ontario, Christine Elliott, a déclaré publiquement ne pas vouloir une restructuration complète du régime d’assurance-médicaments. Elle explique qu’on devrait plutôt se concentrer sur les maladies rares¹⁶. Voilà qui nous laisse le premier ministre de Terre-Neuve-et-Labrador, Dwight Ball, comme seul premier ministre à appuyer le régime national¹⁷.

Lors de la rencontre des premiers ministres au début décembre 2019, on a abordé la question du régime d’assurance-médicaments avec toutes les provinces, qui ont convenu qu’elles devraient être autorisées à se retirer de tout programme fédéral. Cependant, elles ont également demandé une augmentation de 5,2 % du Transfert canadien en matière de santé, peu importe le statut du régime d’assurance-médicaments¹⁸.

Et n’oublions pas que le premier ministre Doug Ford a réduit l’Assurance-santé Plus dès son entrée en fonctions en Ontario. Ce programme, lancé en 2018 par le précédent gouvernement libéral, fournissait une couverture universelle des médicaments pour
tous les enfants et les jeunes de moins de 24 ans, et ce, sans égard au revenu familial. Le programme agissait comme premier payeur (qu’il y ait ou non une couverture privée) et remboursait en totalité les médicaments admissibles. En avril 2019, le gouvernement conservateur de M. Ford a modifié le programme afin de ne couvrir que les enfants et les jeunes de moins de 25 ans qui ne bénéficiaient pas d’un régime privé. Pendant ce temps, les premiers ministres de la Colombie-Britannique, de l’Alberta, de la Saskatchewan et du Québec arguaient qu’ils fournissaient déjà des programmes d’assurance-médicaments adéquats à leurs résidents.

Travailler avec l’opposition

En raison de sa place minoritaire au gouvernement, le premier ministre Trudeau doit obtenir la collaboration des partis de l’opposition pour traiter les priorités, et il cherchera probablement à obtenir un appui au cas par cas. Puisque le programme électoral du NPD plaçait le régime d’assurance-médicaments au premier plan, il est fort probable que les libéraux compteront sur l’appui de ce parti pour soutenir la mise en place d’un tel régime. Et M. Singh affirme toujours que le régime national demeure une priorité pour son parti.

Le NPD a présenté un programme beaucoup plus précis et immédiat en ce qui concerne le régime d’assurance-médicaments comparativement au Parti libéral. Il reste à voir quelle sera l’influence de M. Singh quant aux éventuelles lois à ce sujet. Les programmes électoraux du Parti libéral et du NPD différaient à plusieurs égards, surtout en ce qui a trait à l’échéancier et à la portée du projet. Il reste à voir également si les libéraux maintiendront leur engagement à se servir du rapport Hoskins comme d’un guide.

Alors que les libéraux semblent préférer un programme « pour combler les lacunes », il est peu probable que le NPD s’engage dans cette voie sans concessions, et le Bloc Québécois n’acceptera pas d’interférer dans la mainmise des provinces sur les soins de santé¹⁹.

Réticence des géants pharmaceutiques et des compagnies d’assurance

Il est clair que les sociétés pharmaceutiques canadiennes ne sont pas très heureuses à l’idée de perdre des bénéfices, c’est pourquoi on s’attend à ce qu’elles exercent de fortes pressions contre toute forme de régime d’assurance-médicaments ou toute nouvelle stratégie visant à limiter les prix des médicaments. Selon des estimations, une assurance-médicaments universelle pourrait entraîner une baisse des revenus des géants pharmaceutiques équivalant à 4,8 milliards de dollars par année d’ici 2027²⁰.

Médicaments novateurs Canada, représentant de l’industrie pharmaceutique, a déclaré être « d’avis que tout programme national d’assurance-médicaments doit veiller à ce que les Canadiens aient toujours accès aux mêmes médicaments de pointe auxquels ils ont accès aujourd’hui, au minimum²¹ ».

De même, les compagnies d’assurance exerceront elles aussi de fortes pressions contre tout régime qui retirerait de l’équation les couvertures privées. Alors que Stephen Frank de l’ACCAP a exprimé son appui aux changements déjà annoncés concernant le coût des médicaments, il a également affirmé que son organisation continue « à croire fermement que toute réforme devrait utiliser les ressources gouvernementales à bon escient et se baser sur ce qui fonctionne bien aujourd’hui²² ».

Et selon certaines indications, les politiciens pourraient se ranger à cet avis. Lors du Conseil des premiers ministres de l’Atlantique au début janvier 2020, les premiers ministres des provinces de l’Atlantique ont discuté de l’engagement du gouvernement fédéral dans la mise en place d’un régime d’assurance-médicaments national. Ils ont convenu que tout programme fédéral devrait être de longue durée, entièrement financé, durable et fournir une couverture des produits pharmaceutiques comparable, y compris pour les médicaments à coûts prohibitifs. Les premiers ministres veulent également s’assurer qu’un régime d’assurance-médicaments national fédéral reconnaîtrait les systèmes d’assurance du secteur privé et que tous les résidents des provinces de l’Atlantique bénéficieraient de la couverture²³.

Donc, quelle est la prochaine étape?

Puisque la liste des priorités et des ententes à conclure est longue, il est peu probable que le gouvernement accorde la priorité au régime d’assurance-médicaments au cours de la prochaine séance législative ou parlementaire. Selon toute vraisemblance, les changements climatiques et les pipelines (notamment l’apaisement des provinces de l’Ouest), occuperont des places de choix. En somme, le dossier sera difficile à gérer pour les libéraux de M. Trudeau. Leur budget est plus serré que prévu, mais la réelle difficulté viendra des provinces. Ainsi donc, même si une certaine forme de programme d’assurance-médicaments national devait être adoptée, on pourrait avoir à attendre un long moment avant que les régimes soient dévoilés.

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