La bannière dépensesÉCLAIRÉES^MC est fondée sur la philosophie voulant que chaque investissement dans les soins de santé doive créer une valeur – un résultat de haute qualité, par rapport à son coût. En tant que gestionnaire de régimes de garanties-médicaments, GSC a toujours soutenu la gestion de formulaires comme une façon efficace de maîtriser les coûts des médicaments, tout en s’assurant que les membres d’un régime puissent avoir accès aux médicaments dont ils ont besoin.

GSC offre trois types de formulaires dans le cadre de nos régimes de remboursement des médicaments. Ces choix vous permettent de créer un régime qui répond le mieux à vos besoins et à votre philosophie, que vous souhaitiez avoir un vaste accès à de nouveaux traitements ou maximiser les économies de coûts, ou les deux à la fois. Bien entendu, tout formulaire peut être sujet à des limites et à des conditions, comme des quotes-parts, franchises, maximums et fréquences. En outre, GSC offre de nombreuses stratégies durables fondées sur les résultats pouvant être ajoutées à tout régime, sans égard au formulaire choisi.

Formulaire ouvert

La plupart des médicaments lancés sur le marché et approuvés par Santé Canada sont inscrits au formulaire ouvert de GSC et sont assortis d’un statut de couverture, soit « couvert » soit « autorisation préalable requise ». Les médicaments couverts sont entièrement remboursés par le régime. Un petit sous-groupe de médicaments à coût élevé et(ou) de spécialité susceptibles d’être prescrits et utilisés dans un but inapproprié est assujetti à une autorisation préalable requise, ce qui signifie que le remboursement du médicament est approuvé seulement si le membre du régime répond à certains critères cliniques.

Formulaire à paliers

Il s’agit d’un formulaire ouvert qui offre un degré additionnel de supervision des coûts grâce à diverses options de remboursement. Les médicaments sont répartis par palier, en fonction des renseignements cliniques et relatifs aux coûts; on établit le niveau de coassurance de chaque palier. (Les régimes sont personnalisés selon un maximum de cinq paliers.) Tout en permettant aux membres du régime de choisir, ce concept encourage l’utilisation de traitements ayant le meilleur rapport coût-efficacité, en leur attribuant un palier associé à un degré plus élevé de coassurance. Ainsi, si le membre du régime choisit des médicaments ayant un rapport coût-efficacité inférieur, il doit assumer une plus grande partie du coût.

Spécialistes en pharmacie de GSC

Une équipe de spécialistes en pharmacie de GSC examinent les médicaments pour établir leur valeur globale et la pertinence de leur inscription à nos formulaires. Nos critères sont fondés sur des données médicales probantes et objectives, et permettent d’évaluer l’efficacité, l’innocuité et le besoin insatisfait auquel un médicament répond sur le plan clinique afin de déterminer la valeur que le médicament offre aux promoteurs de régime et aux membres du régime. Le comité étudie les présentations de médicaments des fabricants, notamment les résultats d’études cliniques et d’autres données probantes.

Les six pharmaciens du comité mettent à profit de l’expérience et une expertise dans un vaste éventail de domaines :

• Pharmacie communautaire, y compris la préparation en pharmacie;
• Pharmacie en milieu hospitalier;
• Soins spécialisés, y compris l’oncologie et la transplantation;
• Payeur public;
• Secteur pharmaceutique;
• Marché québécois.

De plus, le comité compte parmi ses membres une infirmière qui possède de l’expérience en clinique et en navigation dans le système de santé, ainsi qu’une personne qui détient un doctorat en politiques en matière de santé.

Formulaire géré

Afin d’optimiser chaque dollar, tout médicament nouvellement approuvé pour le marché canadien est évalué par notre comité de spécialistes en pharmacie avant qu’il soit inscrit au formulaire de médicaments remboursés. Le médicament est ensuite classé dans l’une des trois catégories suivantes : « couvert », « non couvert » ou « autorisation préalable requise ».

Les médicaments couverts sont entièrement remboursés par le régime. Si le médicament ne procure aucune valeur additionnelle, par rapport à ceux déjà inscrits au formulaire, il est classé dans le petit sous-groupe des médicaments non couverts. On attribue la mention autorisation préalable requise aux médicaments pouvant servir à des traitements par étapes ainsi qu’à des médicaments à coût non élevé qui offrent une valeur uniquement lorsqu’ils sont administrés à des patients présentant certaines caractéristiques cliniques. En outre, comme dans le cas du formulaire ouvert, l’autorisation préalable requise s’applique aussi aux médicaments à coût élevé et(ou) de spécialité susceptibles d’être prescrits et utilisés dans un but inapproprié. Ce type de gestion de formulaires permet d’atteindre un équilibre entre le besoin des membres d’un régime pour l’accès à des traitements pharmaceutiques médicalement nécessaires et la durabilité du régime.

Voici le formulaire dépensesÉCLAIRÉES

Dès 1996, GSC a été le premier assureur à concevoir un formulaire géré, renommé « formulaire dépensesÉCLAIRÉES » dans le cadre de la nouvelle approche que nous lancerons à l’automne. Nous proposons aux promoteurs de régime qui souhaiteraient introduire des options de gestion de formulaires dans leurs régimes la possibilité de passer graduellement d’un formulaire ouvert à un formulaire géré. Axée sur une gestion de formulaires réfléchie et pertinente, cette approche vise à offrir aux membres du régime l’accès à un traitement pharmaceutique rationnel, tout en assurant la durabilité de votre régime. Il s’agit ici d’offrir le bon médicament à la bonne personne au bon moment.

Le formulaire dépensesÉCLAIRÉES se distingue en proposant deux options de gestion de formulaires :

• Adaptée – Cette option permet la gestion d’une liste des médicaments à volume élevé autres que de spécialité, par exemple, pour le traitement du diabète ou de l’asthme, qui peuvent être utilisés dans le cadre d’un traitement par étapes et d’un processus d’approbation automatisé fondé sur l’historique des demandes de règlement. Ainsi, le recours au processus fondé sur un formulaire d’autorisation préalable est grandement réduit, et les membres du régime bénéficient d’une meilleure expérience. La gestion des médicaments à volume élevé autres que de spécialité (par exemple, pour le traitement du diabète ou des brûlures d’estomac) représente la plus grande occasion de réaliser des économies;
• Améliorée – Cette option comprend, en plus des médicaments gérés dans le cadre de l’option adaptée, une liste élargie de médicaments qui présentent généralement un bon rapport coût-efficacité dans des situations cliniques précises et pour lesquels des critères cliniques d’accès doivent être respectés. Elle a un plus grand potentiel d’économie, en raison de la plus longue liste de médicaments gérés, notamment pour traiter la maladie d’Alzheimer, la douleur et les maladies cardiaques.

Un formulaire géré est synonyme de valeur

L’avantage de la gestion de formulaires est de permettre la couverture de nouveaux médicaments qui offrent une réelle valeur thérapeutique par votre régime, sans toutefois gaspiller vos dépenses sur des traitements qui, bien qu’efficaces, sont beaucoup plus chers – en d’autres mots, de nouveaux médicaments qui n’offrent pas d’amélioration clinique significative par rapport à des médicaments existants dont le rapport coût-efficacité supérieur a été établi.

Le pipeline de médicaments (exploré dans le numéro d’été 2017 de Perspective sur les prescriptions) introduit régulièrement de nouveaux médicaments sur le marché, mais seul un petit nombre d’entre eux constitue de réelles percées. Il incombe au Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) d’évaluer si un nouveau médicament représente une amélioration par rapport aux médicaments existants et si, par conséquent, il offre une valeur thérapeutique supérieure.

Le CEPMB étudie les prix des médicaments brevetés au Canada que les fabricants exigent et s’assure qu’ils ne sont pas excessifs. Dans le cadre du processus d’examen du prix, le Conseil fixe un niveau recommandé d’amélioration des bienfaits thérapeutiques pour chaque nouveau médicament. Sur sept ans (2010-2017), le CEPMB a déterminé que seulement 5 % des 750 médicaments qu’il avait étudiés constituaient une « amélioration importante » ou une « découverte », alors que 82 % ont été jugés comme étant une
« amélioration minime ou nulle ».

Les vraies dépenses se trouvent dans les médicaments autres que de spécialité

L’industrie des garanties de soins de santé se concentre fortement sur les médicaments de spécialité, qui ne comptent aujourd’hui que pour 20 à 30 % environ du total des dépenses en médicaments, ce qui est légitime, car il s’agit d’un marché en croissance. Mais qu’en est-il des 70 à 80 % restants, soit les dépenses en médicaments autres que de spécialité? Alors que le formulaire ouvert et le formulaire géré permettent tous deux un niveau élevé de supervision et de gestion des coûts des médicaments de spécialité, un formulaire ouvert ne fait pas la distinction en ce qui a trait aux médicaments autres que de spécialité admissibles au remboursement en vertu du régime. En d’autres mots, un formulaire ouvert ne permet pas de déterminer si un médicament devrait être admissible au remboursement en premier lieu. Une conception du régime qui intègre un formulaire géré le fait, en commençant par poser la question « ce médicament devrait-il être admissible au remboursement? » Si la réponse est « oui », on applique alors les stratégies de gestion efficace des coûts en vue de maîtriser les dépenses.

Nos données révèlent que seulement deux des 10 principales maladies, soit les maladies inflammatoires (c.-à-d. la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn et le psoriasis) et le cancer, sont largement traitées au moyen de médicaments de spécialité, alors que la plupart des autres maladies qui entraînent des dépenses en médicaments sont traitées par des médicaments autres que de spécialité. Et les dépenses en médicaments dans ces domaines thérapeutiques grimpent en flèche. En effet, au cours des cinq dernières années, les dépenses liées au diabète ont doublé, tandis que celles associées à l’asthme ont augmenté du tiers. Le formulaire géré adapté de GSC permet de faire face à cette situation, grâce à une évaluation et une gestion essentielles des médicaments des catégories hors spécialités qui représentent une grande part des dépenses.

Contrairement au formulaire ouvert, en vertu du formulaire dépensesÉCLAIRÉES, les médicaments autres que de spécialité sont d’abord évalués pour déterminer s’ils doivent ou non être admissibles au remboursement. Puis, on établit comment les stratégies de gestion des coûts de GSC peuvent être utilisées en vue de gérer les coûts, tout en s’assurant du traitement effi cace des maladies courantes.

C’est à vous de décider

Comme tous les produits de la bannière dépensesÉCLAIRÉES, le formulaire dépensesÉCLAIRÉES est conçu pour ajouter de la valeur à vos dépenses liées aux garanties de soins de santé. Le principe sous-jacent est le suivant : tout investissement en soins de santé – y compris le versement de prestations de soins de santé aux membres du régime – devrait produire des résultats d’excellente qualité par rapport aux coûts. À titre de promoteur de régime, vous pourriez penser qu’il est temps de réévaluer votre régime. Continuerez-vous d’octroyer des garanties qui offrent une valeur limitée, ou adopterez-vous la gestion de formulaires afi n d’assurer la durabilité de votre régime à long terme? Le formulaire dépensesÉCLAIRÉES adapté pourrait être le tremplin parfait pour vous assurer que les services de soins de santé dans lesquels vous investissez génèrent la valeur et les résultats que vous souhaitez. Toutefois, si votre objectif est de maximiser les économies de coûts, envisagez la mise en œuvre du formulaire dépensesÉCLAIRÉES amélioré.

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