Dans le numéro d’avril 2018 du bulletin Le fond de l’histoire^MD, nous avons expliqué la promesse de la pharmacogénomique comme moyen d’orienter les décisions afin d’offrir aux patients le traitement médicamenteux le plus optimal possible. À cette époque, nous en étions au tout début d’une étude clinique conçue pour répondre à la question suivante : l’utilisation des tests de pharmacogénomique a-t-elle une incidence sur les résultats sur la santé des patients aux prises avec des problèmes de santé mentale? Pour être honnêtes, nous étions très sceptiques, puisque les données probantes étaient très limitées à ce sujet, mais nous avons aussi cru bon de devoir combler cette lacune en matière de recherche et de connaissances.

L’étude s’est conclue à la fin de l’année dernière et depuis, nous travaillons à l’analyse des données. Avant de révéler ce que nous avons appris, passons brièvement en revue en quoi consiste la pharmacogénomique, et voyons un peu le contexte de notre étude.

Qu’est-ce que la pharmacogénomique?

La pharmacogénomique est une forme de « médecine personnalisée » et l’un des nombreux types de tests génétiques qui existent à des fins médicales. Les résultats des tests déterminent si une personne présente certaines mutations génétiques ayant l’effet connu d’influer d’une manière quelconque sur sa réponse à un médicament. Le but est de prédire qui répondra positivement à un médicament, qui n’y répondra pas du tout et qui subira des effets indésirables. Grâce à cette information, un médecin ou un pharmacien serait en mesure de choisir les médicaments les mieux adaptés à un patient.

Quel est le lien entre la génétique et les médicaments?

La façon dont l’organisme d’une personne métabolise ou décompose un médicament, puis réagit ensuite à ce même médicament est en partie dictée par les gènes de cette personne. À ce jour, on a recensé environ 150 médicaments qui sont liés à des variations génétiques spécifiques ayant une incidence sur la réponse d’une personne à un traitement, y compris des médicaments sur ordonnance largement utilisés, comme des antidépresseurs, des statines qui font baisser la cholestérolémie et des anticoagulants.

Cependant, outre les gènes, de nombreux facteurs jouent un rôle dans la réponse à un médicament donné, comme les données démographiques, le mode de vie, les comorbidités et les autres traitements médicamenteux.

Vous trouverez de plus amples renseignements sur la pharmacogénomique et le contexte de l’enquête de GSC dans le numéro d’avril 2018 du bulletin Le fond de l’histoire. Continuez à lire pour en savoir davantage sur notre étude et ses résultats.

Pourquoi GSC a choisi de se concentrer sur la dépression...

L’amélioration du traitement de la dépression est généralement considérée comme un moyen concret de démontrer la valeur des tests de pharmacogénomique dans les régimes de garanties. Cela est attribuable à un certain nombre de facteurs :

• La dépression touche beaucoup de membres du régime de GSC, en particulier chez les personnes de 30 à 50 ans.
• La maladie mentale est la principale cause d’invalidité au Canada¹.
• L’observance aux antidépresseurs est faible en raison d’effets indésirables et d’autres problèmes désagréables².
• Près du tiers des patients ne répondent pas au traitement contre la dépression³.
• On estime qu’un pourcentage élevé de patients n’obtiennent pas d’atténuation des symptômes même après avoir essayé plusieurs antidépresseurs⁴.
• Il existe déjà des directives pour un certain nombre de tests de pharmacogénomique actuellement utilisés selon lesquelles on peut recourir aux résultats des tests pour recommander un type d’antidépresseurs et sa posologie.

Même si peu de recherches ont été menées afin de déterminer si la pharmacogénomique pourrait servir d’outil pour favoriser une utilisation plus efficace des antidépresseurs, la grande portée des différentes études et des divers tests fait en sorte qu’il est difficile d’établir des comparaisons et de vérifier les résultats. De plus, même les conclusions sont très variables, puisque certaines études révèlent des effets positifs sur les résultats, alors que d’autres n’ont pas pu démontrer ces conclusions. Au final, comme une grande proportion de la recherche a été menée par les fournisseurs de tests eux-mêmes, nous avons conclu qu’une évaluation indépendante était indispensable.

GSC enquête…

Notre étude a pris la forme d’un essai clinique prospectif à répartition aléatoire et à simple insu dans le cadre duquel nous avons évalué l’incidence du traitement antidépresseur orienté par la pharmacogénomique comparativement au « traitement habituel » contre la dépression et l’anxiété. Des pharmaciens, en collaboration avec les médecins des patients, ont fourni le traitement dans trois grandes pharmacies communautaires de Toronto.

Méthodologie et mesures...

Nous avons recruté 213 patients qui prenaient des antidépresseurs, et nous les avons répartis de façon aléatoire dans deux groupes, soit le groupe témoin et le groupe d’intervention. Lorsqu’on a prélevé des échantillons de cellules de l’intérieur de la joue des patients au moyen d’un coton-tige et testé leur profil pharmacogénomique, aucun d’entre eux ne savait à quel groupe il avait été assigné. Les deux groupes ont reçu des services pharmaceutiques cliniques standard, mais seul le traitement médicamenteux du groupe d’intervention a été optimisé à l’aide des résultats des tests de pharmacogénomique. Le rapport personnalisé des patients concernant ces tests a aidé les pharmaciens à relever les problèmes potentiels avec le traitement du patient et à formuler des recommandations au médecin prescripteur. En ce qui concerne les patients du groupe témoin, le fournisseur des tests a supprimé les résultats des tests de pharmacogénomique pour les pharmaciens et les patients. Le traitement médicamenteux des patients du groupe témoin a donc été basé uniquement sur le jugement clinique des pharmaciens concernant le médicament prescrit, en d’autres mots, le « traitement habituel ».

Nous avons évalué, sur une période de six mois, l’incidence des tests sur l’identification des problèmes liés au traitement médicamenteux et sur les résultats à court et à long terme déclarés par les patients par rapport à la dépression, à l’anxiété, à l’incapacité fonctionnelle et à la satisfaction quant au traitement. Nous avons émis l’hypothèse selon laquelle les patients du groupe d’intervention recevant un traitement orienté par la pharmacogénomique obtiendraient une plus grande amélioration de leur état de dépression ou d’anxiété généralisée comparativement à ceux recevant le traitement habituel.

Afin d’évaluer la réponse des patients au traitement, nous avons fourni les questionnaires de déclaration volontaire suivants aux patients des deux groupes dès leur admission à l’étude (la valeur initiale), puis à nouveau après un, trois et six mois :

• Questionnaire sur la santé du patient (QSP-9) – Le QSP-9 est utilisé pour évaluer les neuf critères diagnostiques de la dépression. On a répondu à chaque question à l’aide d’une échelle à quatre points, soit de 0 (« Jamais ») à 3 (« Presque tous les jours »). Le score total reflète la fréquence et la gravité des symptômes, et les seuils de 5, 10 et 15 indiquent si les symptômes sont légers, modérés ou graves, respectivement.
• Questionnaire sur le trouble anxieux – 7 (GAD-7) – Le GAD-7 est utilisé pour évaluer la gravité des symptômes d’anxiété. On a répondu à chaque question à l’aide d’une échelle à quatre points, soit de 0 (« Jamais ») à 3 (« Presque tous les jours »), et les seuils de 5, 10 et 15 indiquent si l’anxiété est légère, modérée ou grave, respectivement.
• Échelle d’incapacité de Sheehan – L’échelle de Sheehan évalue l’invalidité et l’incapacité fonctionnelle. Elle mesure l’incidence des symptômes sur le travail ou l’école, la vie sociale, la vie et les obligations familiales. On répond à chaque question à l’aide d’une échelle à 11 points afin d’évaluer l’incapacité, soit 0 (pas du tout), de 1 à 3 (un peu), de 4 à 6 (modérément), de 7 à 9 (beaucoup) et 10 (extrêmement).
• Questionnaire de satisfaction du patient à l’égard de son traitement médicamenteux (SATMED-Q) – Le questionnaire SATMED-Q évalue six éléments de la satisfaction du patient, soit les effets indésirables, l’efficacité du traitement, la facilité d’emploi, l’incidence sur les activités de la vie quotidienne, les soins médicaux et la satisfaction générale. Cet outil a été conçu pour les patients qui ont recours à un traitement pharmacologique prolongé et continu pour traiter une maladie chronique; on répond à chaque question à l’aide d’une échelle à cinq points, soit de 0 (« pas du tout ») à 4 (« énormément »). Le questionnaire SATMED-Q a été principalement utilisé comme outil de dépistage afin d’identifier les patients admissibles à participer à l’étude.

Aperçu des participants à l’étude :

Résultats de l’étude...

Comme vous pouvez le constater dans les graphiques ci-dessous, le groupe d’intervention démontre une amélioration notable du score moyen sur six mois (une diminution du score indique une amélioration). Bien que le groupe témoin ait aussi démontré une amélioration pour chaque mesure, l’espace entre les deux courbes s’élargit, ce qui signifie que l’amélioration dans le groupe d’intervention était plus grande, puisque le traitement des patients a été optimisé avec le temps. Il convient de noter que l’amélioration dans le groupe témoin était aussi prévue et positive, puisque ces patients ont bénéficié d’un traitement approprié sur le plan clinique et qu’un pharmacien ainsi qu’un médecin ont suivi de près leur traitement.

En ce qui concerne la mesure du QSP-9, les deux groupes ont commencé avec un score initial similaire. Durant la période de six mois, le score moyen du groupe d’intervention a chuté de 13,9 à 8,9, ce qui révèle une réduction de la gravité des symptômes de dépression de modérée à légère. Enfin, à six mois, on a noté une différence assez importante de 2,1 points entre le score moyen du groupe d’intervention et celui du groupe témoin.

La mesure de référence du questionnaire GAD-7 des deux groupes était aussi très similaire au début, et le groupe d’intervention a obtenu une réduction importante après seulement un mois de traitement. Après six mois, le score du groupe d’intervention a chuté de 1,7 à 6,8, ce qui dénote une réduction de la gravité de l’anxiété de modérée à légère.

Pour ce qui est de l’échelle de Sheehan, même si le groupe d’intervention a commencé avec un score de référence légèrement plus élevé, les groupes ont obtenu le même score après un mois de traitement. Après trois mois, le groupe témoin s’est stabilisé alors que le groupe d’intervention a continué à s’améliorer, passant de 18,2 à 10,2 sur la période de six mois. Cette diminution de huit points indique une nette amélioration du fonctionnement de ce groupe dans les activités de la vie quotidienne.

Qu’avons-nous appris?

Nous avons abordé cette enquête avec une question clé en tête : l’accès du clinicien aux résultats des tests de pharmacogénomique dans le cadre des soins cliniques habituels améliore-t-il les résultats des patients comparativement aux soins prodigués sans cette information?

Nous nous sommes posé cette question, puisque nous sommes d’avis qu’il existe d’importantes lacunes dans les connaissances relatives à l’incidence des tests de pharmacogénomique et à la valeur de ces tests dans les régimes de garanties. Même si toutes les études, y compris la nôtre, ont leurs limites, les données générées contribuent grandement à la recherche dans ce domaine.

Le recours à une méthodologie de recherche solide nous a permis d’observer que sur une période de six mois, l’état de santé mentale des patients s’est plus amélioré lorsque le traitement était guidé par le profil de pharmacogénomique, plutôt que purement et simplement par le jugement du clinicien. Les résultats de nos recherches appuient également le rôle des pharmaciens dans les tests de pharmacogénomique et les recommandations thérapeutiques en cas de troubles de santé mentale. Les pharmaciens ont également pu partager leur opinion, guidée par les tests de pharmacogénomique, avec les médecins prescripteurs, qui ont accepté la grande majorité des recommandations. 

GSC reconnaît que les données probantes concernant la pharmacogénomique sont de plus en plus nombreuses, et nous resterons à l’affût des recherches émergentes. D’ici là, nous sommes à l’aise d’appuyer le recours aux tests de pharmacogénomique. Les résultats de cette importante étude nous confortent dans l’idée que la pharmacogénomique a un rôle important à jouer dans le cadre de nos régimes de garanties, dans le but final d’optimiser les traitements médicamenteux et d’améliorer la santé des patients.

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