Pourquoi les opioïdes sont-ils au coeur de l’actualité tous les jours? Voici ce que vous devez savoir...

Le 9 novembre 2016

... Il semble que chaque jour les médias diffusent une nouvelle manchette sur la dépendance aux opioïdes. Dans un contexte où l’oxycodone et le fentanyl soulevaient déjà bien des inquiétudes, le carfentanil, un puissant tranquillisant pour animaux qui est mélangé à l’héroïne, est maintenant à l’origine d’une vague de décès par surdose aux États-Unis. Le carfentanil circule également au Canada et vient aggraver ce que l’on appelle maintenant la « crise des opioïdes au Canada ». Devriez-vous vous inquiéter pour les membres de votre régime (et leur famille)?

Une crise qui nous touche de près

L’abondante couverture médiatique dont fait l’objet le carfentanil, souvent associée à des reportages sur d’autres opioïdes – comme les antidouleurs sur ordonnance, dont l’oxycodone et le fentanyl, et les drogues illicites, dont
l’héroïne –, donne à penser que l’abus d’opioïdes est un problème survenu du jour au lendemain au Canada. Or, si l’utilisation de l’héroïne a été en déclin pendant des années au cours de la décennie 1990, cette drogue et les autres opioïdes ont fait un retour en force au début des années 20004. La commercialisation d’OxyContin – nom de marque d’un analgésique, l’oxycodone – n’a pas amélioré la situation : ce médicament est rapidement devenu l’un des plus utilisés de façon abusive5.

Si aujourd’hui la crise des opioïdes nous touche de près, c’est parce qu’elle se propage partout au Canada, oui, mais aussi à cause du profil des personnes qui prennent des opioïdes. Fini le bon vieux cliché du toxicomane. Aujourd’hui, les personnes qui font un usage abusif des opioïdes proviennent de tous les horizons :

  • La mère ou le père de famille qui commence à prendre OxyContin pour soigner un mal de dos et qui développe une dépendance;
  • Les ados qui volent des médicaments sur ordonnance dans l’armoire à pharmacie de leurs parents et qui partagent les comprimés avec leurs amis (il y a maintenant un nom pour désigner ce phénomène : un party de Skittles);
  • Il y a même des athlètes qui prennent des opioïdes pour soulager leur douleur après une blessure sportive et qui finissent par ne plus pouvoir s’en passer.

On reconnaît généralement que la consommation d’opioïdes illicites – comme l’héroïne – a toujours été problématique, mais que bien souvent, les problèmes de dépendance que l’on observe aujourd’hui ont commencé par une ordonnance d’opioïde pour soulager la douleur. Bien que les opioïdes soient toujours associés à un risque de dépendance, même quand on les prend pour des raisons médicales, d’autres facteurs ont contribué à la croissance de leur utilisation illicite de nos jours. Aujourd’hui, les personnes qui en sont dépendantes proviennent de tous les milieux, de toutes les classes sociales et de toutes les catégories d’âge. Comme le dit une experte, « ces médicaments envahissent toutes les populations, les milieux urbains comme les milieux ruraux, les jeunes comme les vieux, les riches comme les pauvres6 ».

Pour évaluer les risques auxquels sont exposés les membres de votre régime, il est utile de comprendre comment la consommation d’opioïdes a dégénéré au Canada jusqu’à devenir une crise.

Tout d’abord, une mise en contexte

OxyContin a été lancé aux États-Unis et au Canada en 19967. Il contient de l’oxycodone à libération prolongée, ce qui peut se révéler efficace chez les patients qui ont besoin d’un soulagement durable. Si la dépendance constitue un enjeu important en ce qui concerne l’utilisation d’opioïdes pour traiter la douleur non cancéreuse, une étude a révélé que les efforts de marketing déployés par le fabricant d’OxyContin avaient contribué à minimiser ce risque.

Les médecins ont commencé à prescrire OxyContin pour soulager la douleur aiguë associée à diverses blessures et la douleur postopératoire. Ils ont aussi commencé à le prescrire pour atténuer la douleur chronique associée à des problèmes de santé comme l’arthrite, les migraines et la névralgie (une douleur chronique qui touche le nerf allant du visage au cerveau).

Lors de sa mise en marché, OxyContin a été présenté comme un médicament ne causant pas de dépendance. Or, dans les faits, OxyContin entraîne un état d’euphorie s’apparentant à celui de l’héroïne et engendre une forte dépendance. Certains patients ont donc développé une accoutumance au médicament, qui leur avait été prescrit au départ pour soulager la douleur. Parallèlement, OxyContin n’a pas tardé à être revendu dans la rue pour être broyé, sniffé ou injecté par des utilisateurs à la recherche d’un effet euphorisant. L’adultération d’OxyContin a pour effet d’annihiler la libération prolongée du médicament : l’utilisateur obtient donc le plein effet de l’oxycodone d’un seul coup.

En 2004, la controverse entourant OxyContin au Canada avait pris des proportions considérables. Alors que le problème continuait à prendre de l’ampleur, les médecins étaient de plus en plus soucieux de valider la pertinence de prescrire des opioïdes à leurs patients. Ils ont aussi commencé à s’inquiéter du fait que les prescriptions d’OxyContin finissaient souvent dans la rue. Cette situation avait deux conséquences apparemment contradictoires : d’un côté, OxyContin était de plus en plus présent sur le marché noir et de plus en plus utilisé de façon abusive; de l’autre, bon nombre de patients n’obtenaient pas un soulagement satisfaisant de leur douleur, parce que les médecins se montraient souvent réfractaires à leur prescrire des opioïdes et que bon nombre de patients commençaient, par le
fait même, à craindre de prendre ces médicaments.

Parler des risques de dépendance de façon trompeuse s’est révélé coûteux : le 10 mai 2007, le fabricant d’OxyContin et trois dirigeants de l’entreprise « ont plaidé coupables à des accusations criminelles de falsification de l’étiquetage d’OxyContin, selon lesquelles le médicament serait moins toxicomanogène et moins propice à l’abus et au détournement que d’autres opioïdes, et ont été condamnés à payer une amende de 634 millions de dollars8 ».

En 2012, même si les États-Unis ont empêché la commercialisation de versions génériques d’OxyContin sur le marché américain10 à l’expiration du brevet du produit original, Santé Canada a approuvé des versions génériques du médicament sur le marché canadien11. En outre, quand le brevet d’OxyContin est arrivé à échéance, le fabricant a remplacé le médicament par OxyNEO, une nouvelle préparation résistante à l’adultération dont Santé Canada a autorisé la vente au Canada. En mettant OxyNEO sur le marché, le fabricant avait pour stratégie de réduire le risque que le médicament, à l’instar d’OxyContin, soit utilisé à mauvais escient ou de façon abusive : les comprimés d’OxyNEO sont en effet plus difficiles à casser, à broyer ou à mâcher. Mais OxyContin a été retiré du marché légal et le problème de la consommation d’héroïne, qui était déjà alarmant, s’est aggravé : avec ce retrait, l’approvisionnement s’est tari sur le marché noir et les toxicomanes se sont tournés vers d’autres opioïdes, comme l’héroïne. De façon générale, bon nombre d’experts estiment que le fait qu’OxyContin soit utilisé à mauvais escient ou de façon abusive est l’une des causes fondamentales de la consommation de drogues illicites aujourd’hui et a ouvert la voie à la dépendance à d’autres opioïdes.

Le fentanyl à l’avant-scène

Le fentanyl, tout comme OxyContin, a été approuvé pour la prise en charge médicale de la douleur. Il se présente sous forme de comprimés, de pastilles, de vaporisateurs pour la gorge et de timbres pour usage topique qui libèrent une faible dose lentement, en deux ou trois jours. Le fentanyl est encore plus puissant qu’OxyContin; en fait, il peut être de 50 à 80 fois plus puissant que la morphine12. Une dose de fentanyl de la taille d’un grain de sel peut engendrer un état d’euphorie s’apparentant à celui provoqué par l’héroïne, et une dose de la taille de deux grains de sel est suffisante
pour tuer un adulte en santé13.

Sur le marché noir, le fentanyl est coupé avec du sucre à glacer, de la poudre pour bébés ou des antihistaminiques en vente libre, ou encore mélangé à d’autres drogues comme l’héroïne, la cocaïne ou l’ecstasy. Parfois, les revendeurs le font passer pour OxyContin. Certains utilisateurs retirent le gel des timbres de fentanyl, puis s’administrent la drogue oralement ou en la fumant.

Ce qui nous amène à aujourd’hui…

Le carfentanil vient aggraver la crise des opioïdes au Canada. Le carfentanil est un opioïde synthétique, tout comme l’oxycodone, le fentanyl et l’héroïne, mais c’est avant tout un tranquillisant pour le bétail et les éléphants qui ne peut être administré sans danger à l’humain. On considère que le carfentanil est environ 100 fois plus puissant que le fentanyl, 10 000 fois plus puissant que la morphine et 4 000 fois plus puissant que l’héroïne15.

Inutile de mentionner que le risque de surdose est très élevé. Les experts mettent d’ailleurs les consommateurs en garde : inhaler une dose de carfentanil plus petite qu’un flocon de neige peut déclencher une surdose mortelle16. Les autorités soupçonnent que le carfentanil circule au Canada depuis aussi longtemps que le fentanyl, mais ce n’est que récemment
qu’elles ont réussi à faire des saisies de cette drogue.

Les forces de l’ordre présument que le fentanyl et le carfentanil sont produits en série en Chine, où des vendeurs dissimulent aisément les comprimés dans des boîtes contenant par exemple des bandelettes pour les tests d’urine ou des vitamines génériques. En fait, il semble qu’il soit aussi simple d’acheter et de se faire livrer du fentanyl en ligne que de se commander un livre.

Après avoir fait le trajet de la Chine aux États-Unis, ces médicaments illicites montent vers le nord, au Canada. Récemment, plusieurs États ont déploré une vague de surdoses et de décès. En juin, un paquet d’un kilo de carfentanil en partance pour Calgary a été saisi à Vancouver. Une telle quantité correspond à quelque 50 millions de doses mortelles17. Dans notre
pays, le trafic de stupéfiants se fait habituellement d’ouest en est; l’Alberta et le Manitoba ont également signalé des cas de surdoses liées à la consommation de carfentanil. Un représentant canadien des forces de l’ordre résume la situation : « Je ne peux pas donner de chiffres, mais je peux vous dire qu’au cours des dernières années, dans toutes les provinces,
on a observé une augmentation, une augmentation significative [du nombre de décès liés à cette drogue]18. »

La trifecta…

Mais pourquoi la consommation de fentanyl – et, en particulier, de carfentanil – a-t-elle dégénéré au point d’être qualifiée d’épidémie d’abus d’opioïdes aux États-Unis et de crise de l’abus d’opioïdes au Canada? Selon les experts, ces opioïdes sont particulièrement inquiétants parce qu’ils possèdent les trois caractéristiques suivantes :

  • Il est facile de les faire entrer sur le marché : faire des achats en ligne n’a rien de sorcier, pas plus que le fait de dissimuler ces drogues pour qu’elles traversent allègrement les frontières. Certains vendeurs expédient le fentanyl dans une enveloppe qui ressemble en tous points à une carte de souhaits;
  • Ils sont abordables : un demi-gramme de fentanyl – ce qui est plus que suffisant pour obtenir un puissant effet d’euphorie – se vend environ 40 dollars canadiens19. En mélangeant du carfentanil et du fentanyl à de l’héroïne et à d’autres drogues illicites, les trafiquants peuvent augmenter leurs marges de profit;
  • Ils sont très puissants : ces médicaments sont si puissants que les premiers intervenants d’urgence portent maintenant des gants et un masque pour éviter d’en ingérer accidentellement ne serait-ce qu’une infime quantité.

Juguler la crise

De toute évidence, la crise des opioïdes est un enjeu complexe. Santé Canada a d’ailleurs récemment déclaré : « Il n’y a aucune solution unique à ce problème dévastateur, mais l’union fait la force et nous collaborons avec nos partenaires20. » Ce point de vue reflète celui exprimé précédemment par l’Association médicale canadienne : « En réalité, il n’y a malheureusement aucun ordre de gouvernement, groupe de fournisseurs de services de santé ni secteur de notre société qui peut régler à lui seul cette crise complexe21. » Heureusement, diverses parties prenantes adoptent des mesures concrètes.

Voici un aperçu des initiatives mises sur pied pour encadrer l’administration des médicaments sur ordonnance visés par cette crise.

  • Médecins : En 2015, l’Association médicale canadienne a publié un énoncé de politique intitulé Préjudices associés aux opioïdes et à d’autres médicaments d’ordonnance psychotropes. Ce document énonce des recommandations qu’il serait souhaitable de suivre pour élaborer une stratégie nationale intégrée contre les préjudices associés aux psychotropes, qu’ils soient illégaux ou sur ordonnance. La politique recommande de favoriser l’établissement optimal d’ordonnances par des conseils, de l’éducation et des moyens de soutien basés sur des éléments de preuve comme l’orientation clinique, les outils d’aide à la décision clinique, les programmes d’éducation, les conseils d’experts et les modèles de soins de soutien. Elle préconise également la réglementation des médecins et l’élaboration d’un système national de contrôle et de surveillance en temps réel de l’abus des médicaments
    sur ordonnance22.

À l’échelle régionale, les secteurs les plus gravement touchés par la crise des opioïdes poursuivent la mise en place d’une série de mesures. Par exemple, en ce qui a trait à la prescription de ces médicaments, le College of Physicians and Surgeons of British Columbia a publié un nouvel ensemble de normes professionnelles et de lignes directrices dont la mise en application est obligatoire. Celles-ci s’intitulent Safe Prescribing of Drugs with Potential for Misuse/Diversion (prescrire en toute sécurité des médicaments susceptibles d’être utilisés à mauvais escient ou détournés). Cette initiative devrait contribuer à atténuer les problèmes causés par la prescription d’opioïdes, parce
qu’elle ne laisse aucun pouvoir discrétionnaire aux médecins : les lignes directrices énoncent clairement ce que les cliniciens doivent faire et ne doivent pas faire, et ceux-ci ont l’obligation juridique de les suivre23.

  • Gouvernement fédéral : Au printemps, la ministre fédérale de la Santé a expliqué qu’elle avait demandé à Santé Canada de se pencher sur la mise à jour des Lignes directrices canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse, qui n’ont pas été actualisées depuis 201024. De plus, cet été, Santé Canada a annoncé la publication du Plan d’action pour lutter contre le mauvais usage des opioïdes. Cette initiative a pour but de 1) mieux informer les Canadiens sur les risques liés aux opioïdes; 2) soutenir l’amélioration des
    pratiques d’ordonnance; 3) réduire la facilité d’accès aux opioïdes inutiles; 4) soutenir l’amélioration des traitements proposés aux patients; et 5) améliorer l’ensemble des données probantes25.
  • Aux États-Unis : Le document CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain (lignes directrices des CDC sur la prescription d’opioïdes pour soulager la douleur chronique), récemment publié par les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, porte sur les sujets suivants : 1) savoir quand entreprendre ou poursuivre un traitement
    par un opioïde pour soulager la douleur chronique dans un contexte autre que le traitement actif du cancer, les soins palliatifs ou les soins de fin de vie; 2) la sélection des opioïdes, la posologie à administrer, la durée et l’arrêt du traitement ainsi que le suivi des patients; et 3) l’évaluation des risques et la prise en charge des préjudices liés à
    l’utilisation d’opioïdes26.
  • Régimes privés de remboursement des médicaments : Depuis maintenant plusieurs années, GSC applique une Politique relative aux analgésiques narcotiques. Lorsque les demandes de règlement pour des analgésiques narcotiques approchent un certain seuil dans le dossier d’un membre du régime, un pharmacien de GSC demande
    au médecin prescripteur de lui fournir des renseignements détaillés : pourquoi la prise en charge de la douleur estelle nécessaire chez le patient, quelles autres options ont été mises à l’essai et quelles stratégies ont été appliquées parallèlement, par exemple.

On vous tient au courant

Même si les opioïdes comme le fentanyl – et, depuis peu, le carfentanil – font l’actualité tous les jours, les médias rapportent qu’ironiquement, de nombreux Canadiens sont très peu sensibilisés à ces médicaments et à leurs effets potentiellement dangereux. Il est important d’être au fait du problème – et des nombreux enjeux complexes qui s’y rattachent –, mais aussi de se tenir au courant de l’évolution de la situation. Dès que nous en saurons davantage, vous serez les premiers à qui nous en parlerons.

SOURCES :

1, 9 « ’Long past time’ to act on Canada’s deadly opioid epidemic ‘This is the greatest drug safety crisis in Canadian history and it is worsening’ », CBC
News, Hakique Virani, Rosalind Davis, David Juurlink, le 20 octobre 2016. Consulté en octobre 2016 : http://www.cbc.ca/news/canada/edmonton/
long-past-time-to-act-on-canada-s-deadly-opioid-epidemic-1.3812594

2, 6 « Ottawa must act quickly on opioid crisis », The Star, Tara Gomes, le 6 septembre 2016. Consulté en octobre 2016 : https://www.thestar.com/opinion/
commentary/2016/09/06/ottawa-must-act-quickly-on-opioid-crisis.html

3 « Opioid overdose deaths continue to rise in Canada despite removal of OxyContin », CityNews, Faiza Amin, le 7 mars 2016, City News. Consulté
en octobre 2016 : http://www.citynews.ca/2016/03/07/opioid-overdose-deaths-continue-to-rise-in-canada-despite-removal-of-oxycontin/

4, 5 The controversy surrounding OxyContin abuse: issues and solutions, United States National Library of Medicines, National Institutes of Health, Sujata
S Jayawant, Rajesh Balkrishnan, juin 2005. Consulté en octobre 2016 : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1661612/

7, 8 The promotion and marketing of OxyContin: Commercial triumph, public health tragedy, United States National Library of Medicines, National
Institutes of Health, Art Van Zee, février 2009. Consulté en octobre 2016 : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2622774/

10, 11 « Federal government reversing its decision to allow generic OxyContin as addictions surge », National Post, John Ivison, le 14 mai 2015. Consulté
en octobre 2016 : http://news.nationalpost.com/news/canada/federal-government-reversing-its-decision-to-allow-generic-oxycontin-as-addictions-surge

12 What is fentanyl? National Institute of Drug Abuse, juin 2016. Consulté en octobre 2016 : https://www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/fentanyl. Révisé
en juin 2016. « Strongest painkillers are also most addictive », ABC News, Dean Schabner, le 10 mai 2005. Consulté en octobre 2016 : http://abcnews.go.com/
Health/PainManagement/story?id=711680&page=1

13 « A killer high, How Canada got addicted to fentanyl », The Globe and Mail, Amber Nracken, août 2016. Consulté en octobre 2016 :
http://www.theglobeandmail.com/news/investigations/a-killer-high-how-canada-got-addicted-tofentanyl/article29570025/

14, 19 « Fentanyl: Revolutionizing Canada’s illicit market for drugs », The Argus, éditorial, le 27 septembre 2016. Consulté en octobre 2016 :
http://theargus.ca/news/2016/fentanyl/

15 « What is carfentanil? Deadly street drug is causing mass overdoses in the US », Global News, Carmen Chai, le 14 septembre 2016. Consulté
en octobre 2016 : http://globalnews.ca/news/2939935/what-is-carfentanil-deadly-street-drug-is-causing-mass-overdoses-in-the-us/

16 « Drug linked to Ohio overdoses can kill in doses smaller than a snowflake », The New York Times, Jack Healy, le 5 septembre 2016. Consulté
en octobre 2016 : http://www.nytimes.com/2016/09/06/us/ohio-cincinnati-overdoses-carfentanil-heroin.html?_r=0

17 « Deadly opioid carfentanil bound for Calgary seized in Vancouver, Enough of the drug seized to produce 50M fatal doses », Dave Dormer, CBC News,
le 9 août 2016. Consulté en octobre 2016 : http://www.cbc.ca/news/canada/calgary/carfentanil-seized-border-vancouver-calgary-1.3714070

18 « Police intercept deadly opioid carfentanil: ‘50M doses could’ve hit our streets’ », Global News, Erika Tucker, le 10 août 2016. Consulté
en octobre 2016 : http://globalnews.ca/news/2873243/rcmp-say-theyve-seized-unique-substance-more-lethal-than-fentanyl/

20 Déclaration de la ministre de la Santé sur la crise relative aux opioïdes, gouvernement du Canada, le 27 juillet 2016. Consulté en octobre 2016 :
http://news.gc.ca/web/article-fr.do?nid=1105179&tp=980

21 L’AMC s’attaque « de front » à la crise de l’accoutumance aux opioïdes, Association médicale canadienne. Consulté en octobre 2016 : https://www.cma.ca/
fr/pages/gc-2015-cma-confronts-opioid-addiction-crisis.aspx

22 Préjudices associés aux opioïdes et à d’autres médicaments d’ordonnance psychotropes, Association médicale canadienne, 2015. Consulté en octobre 2016 :
http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Policypdf/PD15-06f.pdf

23 Safe Prescribing of Drugs with Potential for Misuse/Diversion, Association médicale canadienne, le 1er juin 2016 (révisé le 5 août 2016). Consulté
en octobre 2016 : https://www.cpsbc.ca/files/pdf/PSG-Safe-Prescribing.pdf

24 « Health Canada to explore national plan to deal with opioid abuse », The Globe and Mail, Karen Howlett Grant Robertson, le 18 avril 2016. Consulté
en octobre 2016 : http://www.theglobeandmail.com/news/national/health-canada-to-explore-national-plan-to-deal-with-opioid-abuse/article29672196/

25 Mesures de Santé Canada pour lutter contre le mauvais usage des opioïdes, Santé Canada, le 7 juillet 2016. Consulté en octobre 2016 :
http://canadiensensante.gc.ca/healthy-living-vie-saine/substance-abuse-toxicomanie/misuse-plan-abus-index-fra.php

26 CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain, Centers for Disease Control and Prevention, le 18 mars 2016. Consulté en octobre 2016 :
http://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/guideline.html