Quand moins, c’est mieux

Le 26 septembre 2016

Au Canada, une grande partie des médicaments sur ordonnance sont prescrits aux personnes âgées (65 ans et plus). D’après l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), bon nombre de personnes âgées prennent au moins cinq médicaments, et il n’est pas rare que les personnes très âgées (80 ans et plus) ainsi que celles qui résident dans un établissement de soins de longue durée prennent dix médicaments, voire davantage1.

Il arrive souvent qu’un médicament soit approprié au moment où il a été prescrit, mais qu’au fil de l’évolution de l’état de santé du patient, il ne lui convienne plus pour diverses raisons : la posologie n’est plus adaptée, ce n’est pas le bon type de médicament ou le patient n’en a plus besoin, tout simplement. Certains médicaments ne conviennent pas aux personnes âgées ou ne sont pas sûrs pour elles : les bienfaits du médicament ne compensent plus les risques qui s’y rattachent. Il faut aussi tenir compte du fait que quand une personne prend une kyrielle de médicaments, les possibilités d’inobservance, d’interactions médicamenteuses, d’effets indésirables et de visites aux urgences augmentent2.

Que peut-on faire pour remédier à cette situation? C’est simple : on peut tenter de déprescrire certains de ces médicaments.

La déprescription, c’est quoi?

Comme le terme le dit, la déprescription est un processus qui consiste à diminuer progressivement la posologie d’un médicament ou à procéder à l’arrêt, à l’abandon ou au retrait de l’administration d’un médicament dans le but de mieux gérer la prise de multiples médicaments du patient et, en fin de compte, d’améliorer son état de santé.

Pour en savoir plus sur la déprescription et sur son application concrète, nous avons parlé à un pharmacien qui travaille en première ligne, c’est-à-dire Peter Dumo, pharmacien clinique et propriétaire de la pharmacie Novacare à Windsor, en Ontario. Nous avons aussi rencontré Ned Pojskic, chef de la stratégie pharmaceutique de GSC, pour avoir un aperçu de la situation et un point de vue à soumettre à nos promoteurs de régime.

« La déprescription s’inscrit dans un mouvement plus large qui consiste à « désinvestir » dans les tests et les traitements pour alléger le fardeau thérapeutique, explique M. Pojskic. Le problème ne réside pas seulement dans les médicaments : beaucoup de tests, y compris des tests diagnostiques, sont pratiqués régulièrement sans que ce soit toujours nécessaire. Ce sont des tests et des traitements courants, mais qui ne sont appuyés par aucune donnée probante ou qui pourraient exposer inutilement les patients à des préjudices. »

Cinq médicaments sur ordonnance

Avec le vieillissement de la population, la polypharmacie – le fait de prendre plusieurs médicaments – est un problème de plus en plus fréquent chez les personnes âgées. Si cette tranche de la population est la plus touchée, reste que des patients plus jeunes prennent aussi de nombreux médicaments et pourraient tirer parti de la déprescription. Peter estime que dans sa pratique, les deux tiers des patients visés par la déprescription sont âgés de 65 ans et plus et le tiers, de moins de 65 ans.

Bien qu’il soit difficile de fixer un seuil précis à partir duquel la déprescription peut être envisagée, un patient qui prend cinq médicaments ou plus est un candidat potentiel4. Toutefois, ce qu’il faut évaluer avant toute chose, c’est si chacun des médicaments convient au patient.

Pourquoi les personnes âgées prennent-elles tant de médicaments dont elles n’ont pas nécessairement besoin?

Peter constate que les personnes âgées se font fréquemment prescrire un médicament à la suite d’une visite aux urgences ou d’une hospitalisation. Le médicament en question est utile au moment où il a été prescrit. Or, il arrive souvent qu’une ordonnance soit renouvelée encore et encore, que le patient en ait besoin ou non, car de nombreux médecins hésitent à modifier les choix thérapeutiques d’un confrère5.

En outre, comme l’explique Ned, la majorité des ordonnances rédigées par les médecins le sont pour des traitements de première intention. Le processus de prescription se déroule donc généralement comme suit :

  • Un patient fait part à son médecin d’un problème de santé;
  • Le médecin traite le patient à l’aide d’un médicament;
  • Le médicament cause des effets indésirables au patient;
  • Le médecin prescrit au patient un médicament pour atténuer ces effets indésirables (que l’on confond souvent avec la manifestation d’une autre maladie)6;
  • Le deuxième médicament cause d’autres effets indésirables au patient... et ainsi de suite.

Une utilisation plus fréquente de médicaments à des fins préventives (les statines, par exemple) est une autre tendance que l’on observe régulièrement chez les personnes âgées. Dans certains cas, ces médicaments sont prescrits sans tenir compte du schéma thérapeutique existant ni du pronostic et de l’espérance de vie du patient7.

Il semble parfois que personne n’ait un point de vue holistique sur le patient, en évaluant à la fois les médicaments qu’il prend et la raison pour laquelle il les prend. C’est, en somme, ce qui a mené au « mouvement de déprescription » qu’on observe depuis quelques années.

La déprescription peut améliorer la vie des patients

Le bien-fondé de la déprescription ne fait aucun doute : une fois leur schéma thérapeutique allégé, bon nombre de patients voient leur état de santé et leur qualité de vie s’améliorer (dans certains cas, les médicaments leur sont carrément néfastes). Par exemple, les patients ont tendance à avoir une meilleure observance aux traitements qu’ils continuent de suivre, car la prise d’un petit nombre de médicaments est moins complexe et plus facile à suivre qu’une polythérapie. De plus, les patients risquent moins de subir des interactions médicamenteuses ou des effets indésirables8. Peter a lui-même observé que les patients apprécient les soins et l’attention qu’ils reçoivent à sa pharmacie et qu’ils se sentent souvent beaucoup mieux une fois que le nombre de médicaments qu’ils prennent a diminué.

Il faut aussi tenir compte de l’aspect financier de cet enjeu : le coût des médicaments et les frais d’exécution connexes peuvent en effet grimper rapidement pour les régimes de remboursement des médicaments publics et privés. Sans compter que le système de santé en général a tout à gagner d’une amélioration de l’état de santé des personnes âgées ainsi que d’une diminution de leurs visites chez le médecin et de leurs hospitalisations.

La déprescription, c’est la tâche de qui?

Comme l’affirme Ned, « la clé est de procéder régulièrement à une revue holistique des médicaments que prend une personne sans jamais exclure la possibilité de les déprescrire ». Mais qui devrait procéder à cette revue?

Le médecin? Peter a fait le commentaire suivant : « On serait porté à penser que ce processus fait partie des relations normales entre un médecin de famille et son patient. Or, parfois, les médicaments ont été prescrits par un autre professionnel de la santé. Ces patients sont souvent en transition : il se peut donc qu’ils voient des spécialistes ou qu’ils aient été hospitalisés. Pour le médecin de famille moyen, il est difficile de connaître tous les détails de la situation d’un patient. Il ne faut pas oublier non plus que souvent, les médecins ont au plus de 10 à 15 minutes à consacrer au patient. Et qu’à l’heure actuelle, il n’y a pas de moyens simples dans le système de santé pour évaluer l’utilisation des médicaments chez un patient. Il est beaucoup plus difficile de déprescrire des médicaments qued’en prescrire, car il y a toujours un travail de détective à faire. »

Les pharmaciens ont-ils le temps? D’après l’expérience de Peter, tout dépend du pharmacien et de sa pratique. Peter, qui gère sa propre pharmacie, a décidé de consacrer le temps nécessaire à la déprescription. Il est persuadé que bon nombre de pharmacies indépendantes font comme lui parce qu’elles sont convaincues du bien-fondé de la déprescription, ou encore qu’elles offriraient ce service si elles avaient les moyens de le faire. Or, de nombreux pharmaciens n’ont ni le temps ni les ressources qu’il faut pour mettre en œuvre un processus de déprescription systématique.

Est-ce l’occasion d’unir les forces de différents intervenants? « J’ai eu un franc succès dans ma collaboration avec les médecins de Windsor, où se trouve ma pharmacie, affirme Peter. Je me présente comme un allié du médecin, quelqu’un qui tente de faire la lumière sur une situation qui concerne notre patient commun. Les médecins savent que les gens prennent trop de médicaments, mais ils n’ont pas les ressources qu’il faut pour remédier à la situation. »

Prochaines étapes

Idéalement, le pharmacien et le médecin doivent travailler de concert, chacun ayant des connaissances et un domaine d’expertise particuliers. Cela dit, pour que ce soit possible, il faut véhiculer plus d’information et mettre en place des processus plus efficaces. L’Institut de recherche Bruyère plaide en faveur du mouvement de déprescription : des experts y mettent au point des lignes directrices et des publications sur la méthode à suivre pour déprescrire des médicaments. Selon l’Institut, il devrait y avoir des lignes directrices de prescription et de déprescription pour chaque médicament.

Chez GSC, nous sommes des tenants de la déprescription. Comme les personnes âgées constituent un groupe démographique en croissance – d’ici 2036, un Canadien sur quatre aura plus de 65 ans9 –, il est évident que ce service répond à un besoin criant. Selon nous, la déprescription peut avoir des retombées positives pour les promoteurs de régime et leurs régimes de remboursement des médicaments; elle peut aussi en avoir pour le système de santé en général. Pour l’heure, GSC appuie les travaux de recherche de l’Institut de recherche Bruyère. Nul doute que nous aurons l’occasion de reparler de ce sujet important dans un autre numéro de Perspective sur les prescriptions.

Sources :

1  Institut canadien d’information sur la santé, La plupart des personnes âgées prennent au moins 5 médicaments, et 2 fois plus si elles sont en soins de longue durée, www.cihi.ca/fr/types-de-soins/soins-pharmaceutiques-et-utilisation/la-plupart-des-personnes-agees-prennent-au-moins. Consulté le 10 août 2016.

2,5,6,8,9  Debbie Kwan et Barbara Farrell, Polypharmacy: Optimizing Medication use in Elderly Patients, Canadian Geriatrics Society Journal of CME, vol. 4, no 1, 2014, www.canadiangeriatrics.ca/default/index.cfm/journals/canadian-geriatrics-society-journal-of-cme/cme-journal-vol-4-issue-1-2014/polypharmacy-optimizing-medication-use-in-elderly-patients/. Consulté le 12 août 2016.

3 Algorithmes pour la déprescription, deprescribing.org/fr/ressources-pour-les-patients-et-les-prestataires-de-soins-de-sante/deprescribing-algorithms. Consulté le 10 août 2016.

4,7 Christopher Frank, Deprescribing: a new word to guide medication review, Canadian Medical Association Journal, le 1er avril 2014, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3971020/. Consulté le 12 août 2016.