Dépression et médicalisation de la tristesse Est-ce que « traitement » rime maintenant avec « médicaments »?

Le 16 janvier 2017

 

Malgré tous les articles que nous vous faisons parvenir sur les produits biologiques, les biosimilaires, les médicaments de spécialité... les demandes de règlement pour les antidépresseurs représentent la dépense la plus importante du portefeuille d'affaires de GSC. Nous effectuons plus de paiements pour les antidépresseurs, tant par le nombre de demandes de règlement que par le coût, que pour toute autre catégorie de médicament. Il est évident que les promoteurs de régime investissent beaucoup d'argent dans les antidépresseurs; nous avons versé 45 millions de dollars en règlement pour les antidépresseurs en 2015, mais est-ce que cet investissement rapporte pour ce qui est d'avoir des répercussions égales en aval sur la santé des membres du régime?

Nos fidèles lecteurs savent que nous aimons poser ces questions difficiles, et c'est la raison pour laquelle nous examinons de plus près les constantes en matière de dépenses en antidépresseurs. Toutefois, comme vous le savez également, nous n'avons pas toujours toutes les réponses, mais nous nous donnons pour mission de continuer à chercher. En tant que spécialistes en garanties de soins de santé, nous faisons de notre mieux pour déterminer si les résultats concrets en matière de santé découlent de l'investissement de nos promoteurs de régime. Jusqu'à présent, nous avons mis au jour une foule de données que les promoteurs de régime devraient prendre en considération…

Un montant de 45 millions de dollars en antidépresseurs

Comme vous vous en rappelez peut-être, nous mentionnions dans le numéro de juin 2016 du Fond de l'histoire, dans lequel nous faisions un compte rendu de l'Étude sur la santé 2015 de GSC, que l'un des objectifs de toutes nos études est de déterminer quels coûts contribuent à l'augmentation des dépenses de votre régime de soins de santé. Plus précisément, dans le cadre de l'analyse 2015, nous nous sommes concentrés sur 35 000 membres du régime à qui des antidépresseurs avaient été prescrits pour la première fois sur une période de trois ans pour voir ce que nous pourrions apprendre de l'historique des prescriptions et des demandes de règlement.

L'analyse a révélé que de 12 % à 15 % des patients à qui on avait prescrit ces médicaments pour la première fois sur cette période de trois ans suivaient les normes habituelles en matière de traitement pour la dépression. Quant aux autres 80 % à 85 % sur la période de trois ans, nous avons observé une combinaison de décrocheurs, c'est-à-dire des patients qui n'ont jamais commencé leur traitement, d'« occasionnels » qui n'ont pas poursuivi leur traitement après la première ordonnance, et de personnes qui prenaient des doses très faibles, tellement faibles qu'on ne peut s'attendre à aucun résultat clinique.

La non-observance élevée des traitements, les faibles doses et l'utilisation qui donne des indices de prescription abusive ont contribué à allumer un voyant rouge : est-ce que certains membres du régime prennent inutilement des antidépresseurs tandis que d'autres, qui pourraient bénéficier davantage des antidépresseurs, ne reçoivent pas nécessairement tout le soutien dont ils ont besoin? Une situation pour le moins inquiétante. Comme c'est toujours le cas, il faut s'en remettre au domaine de la recherche pour voir si les données de GSC sont représentatives de la situation d'ensemble concernant la dépression.

Qu'est-ce que les recherches nous indiquent?

Au cours de la dernière décennie, la quantité d'antidépresseurs prescrits a plus que doublé en Angleterre1, une tendance également observée dans de nombreux autres pays. Par exemple, en 2011, la dernière année pour laquelle des chiffres comparatifs sont disponibles, le Canada affichait le troisième niveau le plus élevé de consommation d'antidépresseurs parmi les 23 pays sondés par l'OCDE2. Il n'y a toutefois eu aucun changement dans la prévalence annuelle d'épisodes importants de dépression au Canada3.

D'une part, si les taux de dépression n'ont pas changé de façon considérable, pourquoi y a-t-il tant de diagnostics de dépression et de prescriptions d'antidépresseurs? Et, d'autre part, avec un nombre de prescriptions d'antidépresseurs si élevé, pourquoi les taux de dépression ne sont-ils pas en baisse?

Comme les conclusions de l'étude de GSC, les recherches scientifiques élargies indiquent que de nombreuses personnes ayant besoin d'un certain niveau de soutien, mais pas nécessairement d'antidépresseurs, reçoivent une prescription d'antidépresseurs. Elles sont exposées aux risques inhérents aux médicaments (c.-à-d. les effets secondaires) sans en retirer des avantages. En revanche, ceux qui pourraient bénéficier des antidépresseurs n'en prennent peut-être pas. Par exemple, les résultats d'une étude américaine réalisée en 2011 démontrent que « seulement un tiers des personnes souffrant de dépression grave qui ont vraiment besoin d'antidépresseurs en prennent, alors que plus des deux tiers des personnes qui prennent des antidépresseurs ne souffrent pas vraiment de dépression »4. Pour comprendre les raisons de cette situation, et la façon de l'améliorer, nous avons essayé de déterminer tous les facteurs qui y contribuent.

Quels sont les facteurs en jeu?

 

L'un des enjeux les plus importants qui ont une incidence sur l'utilisation croissante d'antidépresseurs est que, tant sur le plan culturel que clinique, nous semblons ratisser de plus en plus large.

Par exemple, la société catalogue aujourd'hui une personne ayant des symptômes légers de dépression comme ayant une maladie; cette personne est « malade ». De même, chez le médecin, les patients qui, autrefois, auraient reçu un diagnostic de symptômes légers de dépression reçoivent aujourd'hui un diagnostic de dépression et on leur prescrit des antidépresseurs. Mais pour utiliser notre mot préféré, pourquoi?

Sur le plan culturel…

La société nord-américaine est de plus en plus influencée par une culture de développement personnel qui met l'accent sur le bonheur, ou comme certains en font la mise en garde, une culture obsédée par le bonheur. Cependant, de nombreuses personnes estiment que cette idée, selon laquelle l'objectif est le bonheur permanent, suscite des attentes irréalistes et potentiellement malsaines. Alors que nous traversons les hauts et les bas inévitables de la vie, certaines personnes se culpabilisent en essayant d'atteindre l'objectif irréaliste du bonheur permanent9.

Les influences culturelles comprennent également l'intérêt de la société à réduire la stigmatisation entourant les problèmes de santé mentale et à encourager les gens à rechercher de l'aide. Par exemple, il y a eu au cours des dernières années un grand nombre de campagnes sur la santé mentale dont le but était de réduire la stigmatisation, sensibiliser les gens et les renseigner. Il ne fait aucun doute que ces programmes ont des retombées positives. Par exemple, les organisations qui font la promotion de la sensibilisation à la santé mentale constatent une diminution de la durée des absences causées par les problèmes de santé mentale.

C'est bien.

Par contre, si l'on tient compte du fait que les taux de diagnostic de dépression sont en hausse sans qu'il y ait d'augmentation significative des cas réels de dépression, cela donne à réfléchir : quelles sont les conséquences non voulues des efforts de sensibilisation à la santé mentale de la société? Est-ce que nous ratissons large au point de créer par inadvertance une culture où la tristesse et le stress sont devenus des « maladies »? Comme l'explique un expert, « La ligne est mince entre la déstigmatisation bénéfique de la maladie et la propagation épidémique de l'attribution d'une maladie10 ». En tant que société, même si nous voulons nous assurer que les bonnes personnes obtiennent l'aide dont elles ont besoin, nous devons veiller à ne pas créer une culture qui se concentre sur la création et le traitement d'une « maladie » plutôt que sur la promotion de comportements sains visant à prévenir la maladie.

Ces influences culturelles peuvent donner lieu à un surdiagnostic de dépression et, par conséquent, à des prescriptions abusives. Par exemple, la médicalisation liée à la tristesse est décrite comme « la tendance croissante, surtout dans les soins primaires, à diagnostiquer la dépression (généralement un trouble dépressif majeur) chez les patients présentant de la tristesse ou de la détresse, et à leur prescrire des médicaments antidépresseurs11 ». Mais (nous y revoilà), pourquoi?

Sur le plan du diagnostic clinique…

Premièrement, il est important de souligner que diagnostiquer la dépression n'est pas une tâche facile. Avec ce que nous avons appris dans notre incursion dans les changements de comportements et tout ce qui touche la neurologie, il est évident que le cerveau est complexe. En fait, jusqu'à tout récemment, de nombreux aspects du cerveau étaient considérés comme un territoire inconnu.

Bien que la technologie permette aux scientifiques d'en apprendre encore plus, il demeure très difficile (sinon presque impossible) d'avoir accès à des tests objectifs qui aideraient les médecins à diagnostiquer de façon définitive la dépression. Même lorsque les médecins utilisent des outils de dépistage normalisés pour la dépression, les recherches indiquent que le dépistage a une incidence minimale sur la détection précise, la gestion ou le résultat de la dépression12.

À cela s'ajoute le manuel de diagnostic que la plupart des médecins nord-américains considèrent comme le guide faisant autorité en matière de diagnostic des maladies mentales. Ce manuel, qui a fait l'objet de nombreuses éditions au fil des années, a été critiqué pour sa tendance à appuyer le surdiagnostic. Les catégories de diagnostic traditionnelles sont devenues encore plus inclusives et de nombreuses nouvelles catégories de diagnostic sont introduites à chaque nouvelle édition du manuel. « Il semble que tous les types de problèmes psychologiques, même ceux qui sont inhérents à la condition humaine, pourraient être décrits par un diagnostic psychiatrique13. »

Il y a un autre facteur déterminant qui constitue un autre défi majeur pour les médecins. Sur le plan de la santé mentale, les médecins manquent de ressources parmi lesquelles puiser; essentiellement, ils n'ont pas de trousse d'outils en santé mentale à leur disposition. Par conséquent, bien que le premier réflexe du médecin soit d'orienter un patient vers des services de counseling, le fait est que les services de counseling ne sont pas facilement accessibles, qu'il faut parfois attendre des mois pour avoir un rendez-vous et qu'ils sont habituellement très coûteux.

De plus, nous vivons dans une société où la consommation de pilules est de plus en plus la norme; les patients s'attendent habituellement à une solution miracle de leur médecin; une pilule qui guérit tout. Ainsi, avec des patients qui ne souffrent pas de dépression grave mais qui traversent simplement des périodes de difficultés de la vie et qui ont besoin d'aide, les médecins sont confrontés à un grave dilemme. Ils doivent choisir entre ne pas aider du tout le patient ou leur remettre une ordonnance, comme une dose sous-thérapeutique d'antidépresseurs. Au fond, les médecins sont pris entre l'arbre et l'écorce; ils subissent des pressions à la fois culturelles et cliniques pour traiter efficacement la dépression alors qu'ils ne disposent pas d'une trousse d'outils complète pour le faire.

Quelles sont les conséquences des prescriptions abusives?

Le fait d'étiqueter les symptômes légers de dépression comme une maladie et de prescrire des antidépresseurs, même à des doses sous-thérapeutiques, peut avoir des conséquences très graves pour les patients. Par exemple, étiqueter des membres du régime avec un diagnostic psychiatrique pourrait laisser croire qu'ils sont malades et faire réagir en conséquence. Comme dans le cas de nombreux autres problèmes, cette situation peut avoir tendance à limiter la prise en charge de leurs problèmes de santé et nuire aux efforts de prise en charge.

Et dans une perspective d'ensemble, une culture qui s'en remet trop rapidement à la médicalisation de la tristesse et à la prescription d'antidépresseurs peut finir par drainer les ressources déjà limitées et détourner les ressources de ceux qui pourraient vraiment en profiter. Par exemple, nous avons parlé à un psychologue très expérimenté de Toronto qui a décrit de nombreuses personnes présentant des symptômes légers et inscrites sur une liste d'attente pour le consulter alors qu'elles pourraient être mieux prises en charge dans la collectivité. Il est donc difficile pour lui d'offrir des traitements à ceux qui souffrent de dépression grave.

Une perspective nouvelle

Comme vous pouvez le constater, notre démarche nous a appris que la « dépression » comprend maintenant des symptômes légers et que le « traitement » de la dépression est de plus en plus synonyme de médicalisation. Nous en sommes donc arrivés à une conclusion importante : il est temps de voir le traitement de la dépression sous un nouvel angle.

Peter Gove, responsable de l'innovation en santé GSC, résume la situation de cette façon : « L'utilisation des antidépresseurs n'est pas toujours inappropriée, ce n'est pas ce que nous voulons dire. Cependant, nous recommandons fortement de voir le traitement de la dépression sous un nouvel angle, que cette dernière soit légère, modérée ou grave. Nous devons, d'une part, nous assurer que les personnes qui présentent des symptômes légers et modérés de dépression obtiennent l'aide dont elles ont besoin, aide qui pourrait comprendre ou non des antidépresseurs. Et, d'autre part, nous devons veiller à dépister efficacement les cas les plus graves pour lesquels, vraisemblablement, un traitement par antidépresseurs serait bénéfique. »

En tant que promoteur de régime, cela signifie qu'il faut admettre que la démarche qui consiste à ratisser le plus large possible et à adopter une approche médicalisée peut représenter une valeur très limitée pour ce qui est de la santé globale des membres du régime. Par conséquent, veiller à ce que nos programmes de santé mentale fassent la promotion de la santé plutôt que de mettre l'accent sur l'identification de la maladie.

Qu’est-ce que cela signifie? Cela signifie qu'il est important que les promoteurs de régime comprennent qu'une bonne santé mentale, c'est bien plus que des médicaments, et qu'ils sensibilisent les membres du régime à cet égard. Qu'ils fassent la promotion de comportements sains qui sont indiqués dans la recherche pour améliorer la santé mentale, comme la pratique régulière d'activités physiques, une alimentation saine, l'abandon du tabagisme et la consommation modérée d'alcool. De plus, qu'ils envisagent de rehausser le maximum annuel prévu par votre régime pour les services de counsellng parce que des approches comme la thérapie cognitivo-comportementale sont bien documentées dans les études scientifiques comme étant bénéfiques.

… Et maintenant, la grande nouvelle-éclair…

Pour aborder la question de l'accessibilité et du coût des traitements autres que médicamenteux, GSC mettra à l'essai de nouvelles idées en 2017 qui permettront d'offrir aux médecins (et aux membres du régime) une série d'outils qui ne sont pas entièrement fondés sur les médicaments. Voilà ce qu'on appelle une perspective toute nouvelle!

Sources

 1« Prescriptions Dispensed in the Community, England 2005-2015, » Prescribing and Medicines Team Health and Social Care Information Centre, le 5 juillet 2016. Consulté en décembre 2016 : http://content.digital.nhs.uk/catalogue/PUB20664/pres-disp-com-eng-2005-15-rep.pdf.

2« Psychiatrist warns against trying to cure ordinary sadness as Canadians among top users of antidepressants, » Sharon Kirkey, National Post, le 19 janvier 2014. Consulté en décembre 2016 : http://news.nationalpost.com/news/canada/psychiatrist-warns-against-trying-to-cure-ordinary-sadness-as-canadians-among-top-users-of-antidepressants.

3« Descriptive epidemiology of major depressive disorder in Canada in 2012, » S.B. Patten, J. Williams, D.H. Lavorato, et coll, Canadian Journal of Psychiatry, 2015; 60:23-30.

4« Antidepressant Use Has Gone Crazy: Bad News from the CDC, » Allen Frances, Psychiatric Times, le  28 octobre 2011. Consulté en décembre 2016 : http://www.psychiatrictimes.com/blogs/antidepressant-use-has-gone-crazy-bad-news-cdc.

5« Medicalising unhappiness: new classification of depression risks more patients being put on drug treatment from which they will not benefit, » Christopher Dowrick, Allen Frances, BMJ, 2013; 347:f7140. Consulté en décembre 2016 :http://www.bmj.com/content/347/bmj.f7140.

6« Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-Analysis,” »Jay Fournier, Robert DeRubeis, Steven Hollon, Sona Dimidjian, Jay Amsterdam, Richard Shelton, Jan Fawcett, JAMA, 6 janvier 2010. Consulté en décembre 2016 : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712503/.

7« Treatment of Adult Depression in the United States, » Mark Olfson, Carlos Blanco, Steven Marcus, JAMA Internal Medicine, 2016;176(10):1482-1491. Consulté en décembre 2016 : http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2546155.

8« Suicidality and aggression during antidepressant treatment: systematic review and meta analyses based on clinical study reports, » Tarang Sharma, Louise Schow Guski, Nanna Freund, Peter C Gøtzsche, BMJ, 2016; 352:i65. Consulté en décembre 2016 : http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i65.

9, 11« Medicalising and medicating unhappiness, » Christopher Dowrick, Allen Frances, BMJ Volume 347, le  14 décembre 2013. Consulté en décembre 2016 : http://www.bmj.com/bmj/section-pdf/750417?path=/bmj/347/7937/Analysis.full.pdf.

10How Everyone Became Depressed: The Rise and Fall of the Nervous Breakdown, Edward Shorter, Oxford University Press, le  13 janvier 2013.

12« Screening and case finding instruments for depression, »S. Gilbody, A. House, T. Sheldon. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No : CD002792. DOI: 10.1002/14651858.CD002792.pub2. Consulté en décembre 2016 : http://www.cochrane.org/CD002792/DEPRESSN_screening-and-case-finding-instruments-for-depression.

13Overdiagnosis in Psychiatry – How Modern Psychiatry Lost Its Way While Creating a Diagnosis for Almost All of Life’s Misfortunes, Joel Paris, Oxford University Press, 2015.