Les résultats d’une enquête sur la hausse du prix des médicaments au Canada ont récemment été télédiffusés Selon les membres de l’industrie, le reportage ne dit pas tout…

Le 14 mars 2017

Il est peu fréquent que les régimes de garanties de soins de santé
fassent l’objet d’une large couverture médiatique, mais si vous
avez vu un récent épisode de l’émission The Fifth Estate, intitulé
The High Cost of Pharmaceuticals: Canada’s Drug Problem, vous
savez qu’il a été question dans cette émission de quelques-uns
des enjeux d’actualité qui nous touchent de près. Cependant,
puisque l’émission ne dure qu’une heure et qu’elle s’adresse au
grand public, il aurait été impossible d’aborder tous les tenants
et aboutissants de certaines questions complexes. Pour faire
avancer le débat et apporter un éclairage complémentaire aux
gens de l’industrie, par exemple les promoteurs et les conseillers de régime, nous avons joint Stephen Frank, vice-président principal, Élaboration des politiques, de l’Association canadienne des compagnies d’assurance de personnes, qui a été interviewé dans le cadre de l’émission. Stephen nous a parlé de ce qui avait été coupé au montage…

Vous avez manqué l’émission?

Vous pouvez la regarder en ligne ici : www.cbc.ca/fifth/episodes/2014-2015/the-high-cost-of-phamaceuticals-canadas-drug-problem

Mise en contexte

The Fifth Estate explique que même si certains Canadiens ont une couverture partielle ou n’ont aucune couverture pour les médicaments, la plupart d’entre eux – soit environ 80 % des Canadiens – sont couverts. De plus, les médicaments des Autochtones, personnes âgées, gens démunis et patients hospitalisés sont généralement couverts par un régime public. Les autres Canadiens sont couverts par des régimes privés, en général par l’intermédiaire d’employeurs. Venons-en aux faits : bien que les régimes offerts par les employeurs soient traditionnellement très généreux et couvrent presque tous les médicaments disponibles, la perception selon laquelle nous pouvons continuer à nous offrir un médicament à n’importe quel prix est au cœur de la problématique des médicaments au Canada. Par conséquent, cette perception doit changer.

Inutile de dire que nous sommes d’accord avec cet aspect de la prémisse de l’émission, en particulier si nous tenons compte du fait qu’un grand nombre de nouveaux médicaments à prix élevé qui font leur apparition sur le marché coûtent des centaines de milliers de dollars par année. Mais quelle est la solution? Comment pouvons-nous réduire le prix des médicaments au Canada? Pour répondre à la question « comment? », The Fifth Estate s’est d’abord attardée au « pourquoi? ». Pourquoi le Canada se classe-t-il au deuxième rang des pays où le prix des médicaments est le plus élevé, précédé seulement des États-Unis1?

Premier arrêt : le cabinet du médecin 

Un facteur qui joue peut-être un rôle dans le prix élevé des médicaments est que, même si certains traitements médicamenteux sont d’une égale efficacité, les médecins ne prescrivent pas toujours le médicament le plus abordable. Par exemple, les directives de l’Association canadienne du diabète recommandent aux médecins de prescrire la metformine, un médicament efficace dont le prix est modeste, mais des études montrent que le tiers des nouveaux cas de diabète diagnostiqués qui sont couverts par des régimes d’assurance privés sont, dans un premier temps, traités au moyen d’un médicament dont le prix est élevé, sans même que les patients aient fait l’essai de la metformine2.

Ce phénomène soulève un autre « pourquoi? », question que les journalistes affectionnent beaucoup (et que, bien sûr, nous aimons énormément). Dans l’hypothèse où aucune raison médicale ne justifierait la non-utilisation de la metformine, pourquoi tant de médecins prescrivent-ils des médicaments à prix élevé?

The Fifth Estate a notamment constaté que les médecins qui ont davantage de contacts avec les sociétés pharmaceutiques et qui reçoivent plus d’information de ces dernières ont tendance à prescrire plus de médicaments à prix élevé et de médicaments de marque, et qu’ils prennent plus de décisions inappropriées en matière de prescriptions3. Le marketing porte fruit! De plus, il est fréquent que les représentants des sociétés pharmaceutiques aient recours à des tactiques de vente agressives en discréditant, par exemple, les lignes directrices sur la prescription de médicaments et en proposant des utilisations non conformes à la monographie pour mousser les ventes de médicaments à prix élevé4. Se pourrait-il que des méthodes de prescription mal informées, qui sont encouragées par le marketing des sociétés pharmaceutiques, soient en cause dans l’engagement de dépenses superflues?

Stephen a fait valoir que même si la plupart des médecins sont maintenant au courant des enjeux relatifs aux médicaments génériques et aux médicaments de marque parce que les données scientifiques comparatives sur leur efficacité sont très claires, il se peut que la situation soit plus délicate en ce qui concerne les thérapies de première intention et de deuxième intention et les biosimilaires. Pour rendre justice aux médecins, Stephen a ajouté que les médecins font passer les soins des patients avant le coût lorsqu’ils décident de prescrire tel ou tel médicament. Il serait utile, et il sera vraisemblablement indispensable, au cours des prochaines années de sensibiliser les médecins au coût des médicaments.

Rôle et responsabilités des assureurs privés

Des recherches qui jettent un éclairage additionnel sur la portée des enjeux liés à la prescription des médicaments à prix élevé ont été menées dans le cadre de l’émission. Elles visaient à comparer le coût pris en charge par les assureurs au titre des médicaments à prix élevé, et le coût qu’ils auraient assumé si les médecins avaient prescrit des produits plus abordables. Constat : les écarts ont atteint trois milliards de dollars par année entre 2011 et 2015, soit environ 15 milliards de dollars sur cinq ans5.

Il importe de toute évidence de revoir les méthodes de marketing des médicaments et la prescription inappropriée des médicaments. Qu’en est-il des autres aspects de la prescription des médicaments? Que dire de la structure des régimes? Plus précisément, incombe-t-il aux assureurs d’aider les employeurs à faire des choix rentables pour leurs régimes? Stephen estime que cet aspect, en particulier, du reportage de CBC a été largement coupé au montage.

« Dans l’ensemble, il est tout simplement erroné de prétendre que les régimes privés sont passifs, qu’ils ne se préoccupent pas de ces questions. Chaque année, l’écart en argent entre la couverture des médicaments à prix élevé et celle des médicaments abordables s’amenuise. Ce qu’il faut véritablement retenir, c’est que le monde évolue très rapidement pour les payeurs de services du secteur privé. Il y a 15 ans, les régimes privés en général étaient fondamentalement ouverts : les médicaments prescrits par les médecins étaient remboursés, un point c’est tout. Ce n’est plus le cas, et de plus en plus, car tout le monde s’efforce d’accroître l’efficacité de la gestion des régimes.

« Par exemple, chacun des assureurs au Canada, dont GSC, offre des solutions aux promoteurs de régime, par exemple la substitution obligatoire par un médicament générique et le respect des critères applicables aux traitements progressifs. Cependant, les employés ont encore l’impression que s’ils ne prennent pas exactement le médicament prescrit par leur médecin, cela pourrait être dommageable pour leur santé, et les employeurs sont très réticents à effectuer des changements qui pourraient être perçus négativement par les employés. Par conséquent, la question ne consiste pas tant à savoir si les régimes sont ou ne sont pas gérés, qu’à savoir à quelle vitesse les employeurs intégreront les changements. Il s’agit de savoir combien de temps il nous faudra pour apporter des changements, et non si, oui ou non, nous allons les apporter. »

Toujours en ce qui concerne la responsabilité des assureurs, The Fifth Estate a également laissé entendre que les assureurs n’avaient pas d’incitatif à aider les employeurs à réduire leurs coûts, sous prétexte que plus le nombre de demandes de règlement des employeurs est élevé, plus les frais administratifs perçus par les assureurs sont élevés. Stephen a eu tôt fait de corriger cette idée erronée : « Rien n’est plus loin de la vérité. Nous devons aligner les coûts sur la capacité de payer de nos clients. Il n’est pas dans notre intérêt que les coûts pour les employeurs deviennent exorbitants à cause de l’escalade des prix ».

Des problèmes aux solutions…

Dans son enquête, The Fifth Estate a démêlé une foule de questions cruciales et a exprimé le souhait que les médecins, les employeurs, employés et payeurs de services du secteur privé jouent un rôle dans la réduction des coûts croissants des médicaments. Dans le cadre des travaux de l’Alliance pancanadienne pharmaceutique (APP), par exemple, les 13 provinces et territoires – et, maintenant, les régimes fédéraux de remboursement des médicaments – unissent leurs efforts afin d’obtenir une valeur accrue pour les médicaments de marque et génériques remboursés par les régimes publics.

Les provinces ne représentent cependant qu’un élément dans ce que The Fifth Estate appelle l’« approche courtepointe » du Canada de la couverture des médicaments en raison du nombre élevé de payeurs de services des secteurs public et privé. La solution pour le Canada consiste‑t‑elle à essayer d’augmenter le pouvoir d’achat en créant un organisme unique qui négociera le prix des médicaments et achètera les médicaments, sur le modèle de PHARMAC en Nouvelle-Zélande? Le Canada est le seul pays au monde qui possède un système de soins de santé universel financé par les fonds publics, mais dépourvu de régime universel de remboursement des médicaments financé par l’État, et ce n’est pas faute de ne pas avoir étudié la question et de ne pas en avoir débattu depuis les années 19606.

L’émission de CBC aborde surtout les avantages possibles de ce type d’approche, mais les inconvénients sont aussi nombreux, sinon plus, selon la personne à laquelle on s’adresse. Par exemple, les détracteurs de la nationalisation de la couverture des médicaments sur ordonnance font une mise en garde : ce type d’approche représenterait, selon eux, un recul important sur le plan de la protection dont bénéficient la majorité des Canadiens. « Il est toujours possible de réaliser des économies en rationalisant l’accès », explique Stephen. « Mais on risque d’accorder une importance démesurée aux coûts, au détriment de l’accès. Une approche acceptable consistera à concilier les économies de coûts et l’accès. » La lenteur de l’accès aux médicaments novateurs est aussi une réelle préoccupation. La Nouvelle-Zélande est à la remorque de la plupart des pays développés en ce qui concerne la rapidité de l’accès aux nouveaux médicaments7.

Le Canada doit miser sur une approche de concertation

Poursuivant sur le thème des solutions préconisées dans le reportage, Stephen a observé que de nombreux points ont disparu au montage : « En somme, tout dépend de la manière dont on conçoit l’assurance-médicaments. Si l’on préconise une approche combinant de manière beaucoup plus intégrée nos régimes publics et privés, c’est-à-dire une approche de concertation, pour trouver des solutions aux problèmes des prix et de l’accès aux médicaments, alors, oui, nous devrions emprunter cette voie. Par exemple, des pays comme l’Allemagne, la Corée, le Japon ou les Pays-Bas ont créé un système réunissant des caractéristiques des régimes privés et publics sans s’attarder à la distinction entre « public » et « privé »; ils se sont juste attachés à bâtir un système efficace. En revanche, le système néo-zélandais, qui a été entièrement nationalisé et a réduit son offre de services, est trop restrictif.

« Nous devrions envisager de rassembler les assureurs privés et les gouvernements à la même table pour qu’ils négocient ensemble le prix des médicaments pour tous. À l’heure actuelle, l’APP négocie des prix bas qui ne s’appliquent qu’aux régimes publics, ce qui est une aberration. Une approche publique-privée axée sur la concertation donnerait encore plus de poids aux négociations de prix, et tout le monde bénéficierait de la même manière des bas prix. Cette situation s’apparente à ce qui se passe déjà sur le marché des produits génériques : les provinces plafonnent le prix de ces médicaments, mais les bas prix s’appliquent à tout le monde, pas juste aux régimes provinciaux. Nous devons adopter une approche semblable pour les médicaments de marque. »

Fait intéressant, The Fifth Estate a interviewé la ministre fédérale de la Santé, Jane Philpott, sur la possibilité que les administrations publiques deviennent parties à la solution. La ministre décrit ce qu’elle prévoit faire pour changer la réglementation canadienne afin d’obliger les sociétés pharmaceutiques à abaisser leurs prix, et projette de continuer à exercer des pressions sur les négociations fédérales-provinciales en faveur de la baisse du prix des médicaments génériques. Cela passe par le remaniement du Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB), l’organisme fédéral mandaté pour veiller à ce que le prix des médicaments brevetés vendus au Canada ne soit pas excessif.

Stephen est d’avis que le gouvernement va dans la bonne direction. « Nous sommes très encouragés par les propos de la ministre Philpott. Nous devons examiner le CEPMB parce qu’il n’a fait l’objet d’aucun examen depuis sa création en 1987, alors que le monde a énormément changé depuis. L’objectif serait de convertir le CEPMB en un véritable organisme de protection des consommateurs ayant une mission et des directives très claires pour qu’il fasse tout en son pouvoir pour obtenir des réductions de prix pour les Canadiens. Et, bien entendu, nous devons nous assurer que le CEPMB dispose de tous les outils dont il a besoin pour s’acquitter de ce rôle. »

Un dernier mot pour nos lecteurs, Stephen?

« En résumé, quand on regarde comment d’autres pays s’attaquent au problème de la hausse du prix des médicaments, on se rend compte qu’il y a deux approches. Nous pourrions procéder à une refonte spectaculaire, complexe et coûteuse pour que le système relève entièrement du gouvernement, mais cette refonte s’accompagnerait aussi d’une foule de risques et serait restrictive. Une autre option consisterait à mettre en place des mesures très simples et rapides pour créer un programme équilibré de remboursement des médicaments public-privé mixte. Cette formule de concertation publique-privée est plus prometteuse et, fort heureusement, est à notre portée. Nous réclamons ce genre de collaboration des pouvoirs publics depuis des années. Nous saisissons toutes les occasions de demander cette collaboration et nous poursuivrons les pourparlers jusqu’à ce que nous trouvions le catalyseur qui finira par réunir les gouvernements et les payeurs de services du secteur privé. Il est temps que nous nous attelions tous à la tâche! »

Sources :

1, 5 The High Cost of Pharmaceuticals: Canada’s Drug Problem, The Fifth Estate, épisode 42, date de télédiffusion : le 13 janvier 2017, page Web : Episodes, consulté en février 2017 : http://www.cbc.ca/fifth/episodes/2014-2015/the-high-cost-of-phamaceuticals-canadas-drug-problem

2, 3, 4, 6, 7 The High Cost of Pharmaceuticals: Canada’s Drug Problem, The Fifth Estate, épisode 42, date de télédiffusion : le 13 janvier 2017, diffusion en ligne, consulté en février 2017 : http://www.cbc.ca/fifth/episodes/2014-2015/the-high-cost-of-phamaceuticals-canadas-drug-problem