Changement dans la coordination des prestations avec un régime secondaire pour les médicaments

Le 1 septembre 2015

GSC change sa façon de gérer la coordination des prestations (CDP) relativement aux demandes de règlement pour médicaments lorsque GSC est le deuxième payeur. Dès le 1er octobre 2015, nous appliquerons les tarifs de GSC pour les médicaments aux demandes de règlement qui ont déjà été traitées au titre d’un autre régime privé (régime principal). Ces nouvelles pratiques administratives s’appliquent à tous les régimes de remboursement des médicaments.

Pourquoi faisons-nous cela? Auparavant, nous versions le solde complet du montant de la demande de règlement une fois que le premier payeur avait remboursé sa partie. Cependant, nous avons remarqué que certaines pharmacies soumettent au régime secondaire des montants supérieurs à ceux qui seraient admissibles selon notre liste de prix. Nous apportons cette mesure de maîtrise des coûts pour éviter ces prix excessifs. Ces nouvelles pratiques administratives sont conformes aux lignes directrices de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) et seront sans doute adoptées par d’autres entreprises du secteur.

VOICI UN EXEMPLE DE LA FAÇON DONT CELA FONCTIONNERAIT :
  • Un membre du régime remet une ordonnance à une pharmacie, et la demande de règlement est soumise au régime principal pour 120 $;
  • Le régime principal rembourse 80 $;
  • Sur la liste de prix des médicaments de GSC, le prix admissible de ce médicament est de 100 $;
  • La pharmacie soumet les 40 $ restants à GSC comme deuxième payeur;
  • GSC, à titre de régime secondaire, rembourse 20 $ (la différence entre 100 $ et 80 $);
  • L’autre montant de 20 $ ne sera plus remboursé par GSC.

Selon nous, ces changements ne toucheront que très peu les membres du régime, car l’entente de GSC avec les pharmacies stipule bien qu’il est interdit de facturer la différence par rapport au coût admissible aux membres du régime. Nous sommes en train d’informer les pharmacies de cette nouvelle politique en leur rappelant leur obligation de se conformer à cette entente. Certains membres du régime qui soumettent eux-mêmes des demandes de règlement pour médicaments (au moyen d’un formulaire ou par l’entremise des Services en ligne des membres du régime) auront peut-être des frais à débourser de leur poche si, malgré notre entente, la pharmacie leur facture un montant supérieur à celui qui est permis selon la liste de prix de GSC. Si c’est le cas, le membre du régime doit en discuter avec son pharmacien.