Avancée en terrain inconnu GSC se tourne vers la santé mentale

Le 24 juin 2016

Bien des sujets ont été traités dans le bulletin Le fond de l’histoire de GSC au fil des ans. Cependant, la santé mentale ne figure étrangement pas parmi les sujets traités. Dans le contexte des prestations, les troubles mentaux sont généralement classés dans la gestion des garanties d’invalidité. En effet, dans les portefeuilles de garanties d’invalidité de courte et de longue durée des promoteurs de régime canadiens, de nombreuses demandes de règlement sont liées à des troubles dépressifs ou anxieux. Ces troubles occupent probablement le deuxième rang, si ce n’est le premier, des demandes de règlement et des coûts liés à l’invalidité dans votre organisation.

Alors, qu’est-ce qui a poussé une société spécialisée dans les régimes de soins de santé et dentaires à se tourner vers la santé mentale? Bien que nous n’ayons jamais parlé publiquement de cet enjeu, nous en avons beaucoup discuté entre nous. Nous avons examiné les données sur les demandes de règlement pour médicaments ainsi que les études sur la consommation, et nous nous sommes demandé si nous ne pouvions pas jeter un regard nouveau sur cet enjeu si important

Tracer la voie

L’Étude sur la santé 2015 de GSC est notre coup d’envoi. Nous avons rédigé un chapitre intitulé « Tout se passe dans la tête » — non parce que les problèmes de santé mentale sont imaginaires, mais en raison de la complexité remarquable du cerveau humain, de la difficulté de poser le bon diagnostic et des données émergentes sur la prescription adéquate des antidépresseurs.

Notre grande fascination pour les données est bien connue, et notre récente étude des tendances en matière de demandes de règlements pour des antidépresseurs est peut-être la plus intense et la plus poussée des analyses de données sur les demandes de règlement pour médicaments que nous ayons réalisées jusqu’à présent. L’automne dernier, nous avons commencé le travail en collaboration avec nos amis de Cubic Health Inc., qui sont tout aussi obsédés par les données que nous. Ensemble, nous avons examiné une montagne de données de GSC sur les demandes de règlement pour antidépresseurs.

Avant de « dévoiler » les résultats de notre analyse, nous tenons à expliquer le raisonnement sous-jacent à l’Étude sur la santé :

  • En 2010, le Journal of the American Medical Association (JAMA) a publié une étude d’envergure qui porte à croire ce qui suit : La nouvelle génération d’antidépresseurs a mieux servi une population de patients atteints de dépression grave que de dépression légère à modérée, ce qui semble indiquer que « le système » prescrit probablement trop de ces médicaments à la population atteinte d’un trouble léger à modéré;
  • La population atteinte de dépression légère à modérée se voit prescrire des doses très faibles, qui sont en fait « sous-thérapeutiques »1 .
  • Dans le contexte plus large des soins de santé au Canada, il y a un manque flagrant de thérapie cognitivo-comportementale fondée sur des données probantes et faisant l’objet d’un contrôle de qualité dans les communautés. Les médecins sont donc privés d’une option de traitement essentielle et efficace.2

Notre mission, que nous avons acceptée, était de déterminer si nos données sur les demandes de règlement pour médicaments sur ordonnance confirmaient ou réfutaient ces hypothèses.

Effets des antidépresseurs et gravité de la dépression : méta-analyse des données sur les patients

Cet article, publié en anglais dans le JAMA en 2010 sous le titre « Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-Analysis », contenait les résultats d’une étude qui visait à évaluer l’efficacité des antidépresseurs par l’analyse de données tirées d’études sur ces médicaments

Résultats :

« L’importance des bienfaits liés aux antidépresseurs, comparativement au placebo, augmente avec la gravité des symptômes de dépression et peut être minime ou inexistante, en moyenne, chez les patients qui présentent des symptômes légers à modérés. Chez les patients atteints de dépression très grave, les médicaments ont des bienfaits substantiels comparativement au placebo. »3

En d’autres mots, les antidépresseurs ont une efficacité négligeable ou nulle chez les personnes qui sont atteintes de dépression légère à modérée, mais ils sont beaucoup plus efficaces chez les personnes qui sont atteintes de dépression très grave.

À propos de l’étude :

  • L’analyse a porté sur les données de six études à répartition aléatoire et contrôlées par placebo sur des antidépresseurs approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis;
  • Chaque étude avait pour objectif de comparer un médicament à un placebo pendant au moins six semaines;
  • Les études ont été menées chez un total de 718 adultes ayant reçu un diagnostic de trouble dépressif mineur ou majeur;
  • Trois des études portaient sur un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine (ISRS), et les trois autres portaient sur un médicament tricyclique (type d’antidépresseur moins récent)4 .
Attachez vos ceintures, voici les chiffres de GSC ..

Première étape  : Nous avons cerné 350,000 membres des régimes de GSC qui, pendant la période d’étude de trois ans, ont pu continuer à obtenir un remboursement de leur médicament sur ordonnance et dont le régime n’avait pas changé. Ils formaient donc un échantillon « non entaché » pour notre évaluation.

Deuxième étape : Pendant cette période d’étude de trois ans 35,000 de ces membres des régimes ont commencé à prendre un antidépresseur (ou « entrepris un traitement antidépresseur »). Nous avons concentré notre attention sur eux pour voir ce que nous pouvions apprendre des tendances de prescription et de demandes de règlement qui ressortaient de nos données.

Nous allons donc vous raconter l’histoire des 35 000 personnes qui ont entrepris un traitement antidépresseur. Après quelques semaines d’analyse initiale, nous avons divisé ces patients en deux groupes : un que nous avons appelé Dépression résistante au traitement (DRT), l’autre que nous avons appelé Monothérapie. (Nous parlons comme de vrais scientifiques!)

Le groupe DRT

Parlons d’abord du groupe DRT. Ce qui saute aux yeux en regardant les données sur les demandes de règlement est que ces membres des régimes essaient plusieurs antidépresseurs. De plus, la dose change au fil des demandes de règlement, ce qui suggère que la pharmacothérapie est optimisée. Certains de ces membres prennent plusieurs agents. Selon nous, ce sont là des signes de traitement actif et de suivi — un médecin qui tente de déterminer le meilleur schéma thérapeutique possible pour un patient très malade présentant un trouble complexe. C’est donc un bon signe : toutes les mesures sont prises pour traiter ce que nous croyons être la population atteinte de dépression grave dont il était question dans l’étude publiée dans le JAMA mentionnée plus haut.

Cependant, il faut noter que ce groupe ne représente que de 12 à 15 % des 35 000 personnes qui ont entrepris un traitement antidépresseur pendant la période d’étude de trois ans, donc une minorité. Si notre analyse sur la santé mentale doit faire les manchettes, ce ne sera pas pour cette raison. Selon nous, les données probantes qui ressortent de notre étude portent à croire que ce groupe reçoit des soins adéquats. Le groupe Monothérapie, par contre, soulève bien plus de questions…

Autres détails sur le groupe DRT :

  • L’âge moyen de ces patients est de 45 ans;
  • Ce sont des demandeurs associés à des coûts élevés qui font sans doute partie des 5 % de membres des régimes représentant 50 % des dépenses en médicaments de GSC (voir le numéro de mai du Fond de l’histoire pour en savoir plus);
  • Seulement 35 % de leurs dépenses en médicaments sont pour des antidépresseurs. Les autres 65 % sont pour des médicaments qui traitent l’hypertension artérielle, le cholestérol et le diabète — toutes des maladies chroniques;
  • Ces membres ont le taux le plus élevé d’observance du traitement antidépresseur que nous ayons observé, soit plus de 60 %. Ce n’est pas la mer à boire, mais c’est quand même beaucoup plus que le taux d’observance de 45 % associé à la population générale des membres de GSC suivant un traitement antidépresseur
Le groupe Monothérapie

Ce groupe représente de 85 à 88 % des 35 000 personnes qui ont entrepris un traitement antidépresseur pendant la période d’étude de trois ans. C’est la grande majorité de notre groupe d’étude.

Ceux d’entre vous qui ont étudié le grec ancien à l’école savent que « mono » signifie « seul » ou « un » (et si vous avez étudié le grec ancien, vous êtes bien âgé!). Le groupe Monothérapie avait un profil bien précis dans les données sur les demandes de règlement de GSC. Dans ce groupe, un seul antidépresseur est prescrit, souvent à une dose sous-thérapeutique, et un grand nombre de ses membres cessent de prendre leur médicament peu de temps après le début du traitement. Cette tendance est très inquiétante. Maintenant, entrons dans le vif du sujet…

Tout d’abord, nous devons expliquer ce que signifie « sous-thérapeutique », car ce mot fait partie des éventuels points saillants de l’étude. Les médecins suivent des lignes directrices très claires lorsqu’ils prescrivent des médicaments. Ces lignes directrices indiquent, entre autres, à quelle dose le médicament commence à avoir des effets sur l’humain. Or, nous avons vu des ordonnances pour des doses plus faibles chez 44 % des membres de nos régimes qui entreprennent un traitement antidépresseur. (Si vous poussez un cri d’exclamation en voyant ce chiffre, c’est tout à fait normal.) Le reste du groupe est constitué comme suit :

  • Une dose de départ inférieure à la dose thérapeutique minimale a été prescrite à 50 % des membres du groupe Monothérapie;
  • Une dose supérieure à la dose thérapeutique minimale a été prescrite à 6 % des membres

Un peu plus tôt, nous avons mentionné qu’un nombre substantiel de membres du groupe Monothérapie semblaient cesser rapidement de prendre leur antidépresseur, plus précisément dans les 135 premiers jours. Ces données doivent être présentées en sachant qu’il est généralement recommandé qu’un patient continue un traitement antidépresseur pendant six mois après la disparition des symptômes5 . Cependant, 26 % des membres des régimes recevant une première dose sous-thérapeutique n’ont pas renouvelé leur ordonnance. Ils n’ont donc probablement pris leur médicament que pendant les 30 premiers jours. De plus, 68 % des membres ont cessé de prendre leur médicament avant les 135 premiers jours. Dans le groupe ayant reçu la dose thérapeutique minimale, 25 % des membres n’ont pas renouvelé leur ordonnance, et 20 % des membres ne l’ont pas renouvelée dans le groupe ayant reçu une dose supérieure à la dose thérapeutique minimale.

Que nous disent les chiffres?

Au début de cet article, nous avons reconnu qu’il est difficile de traiter les troubles mentaux. Lorsque nous avons présenté ces données aux quatre coins du Canada au printemps, nous avons fait attention aux conclusions que nous en tirions. Aucun tomodensitogramme ni aucune IRM ou analyse de sang ne peut aider les médecins à diagnostiquer un trouble mental. De plus, il est moins facile de prévoir les effets d’un antidépresseur que d’une statine prescrite contre l’hypertension artérielle ou le cholestérol. Nous avons donc fait attention de présenter les chiffres de façon à ne pas montrer que les médecins, des médecins de famille dans la plupart des cas, ne traitent pas adéquatement les patients atteints de dépression et d’anxiété.

Tâchons de résumer ce que nous avons appris de façon objective…

La santé mentale est un écosystème dans lequel les médecins de famille naviguent sans trousse solide. Les médecins prescrivent-ils systématiquement une dose sous-thérapeutique aux patients qui ont besoin de soutien et d’un traitement, c’est-à-dire les patients qui ne sont pas gravement déprimés ou anxieux, mais qui présentent un épisode temporaire? Peut-être ont-ils comme premier réflexe d’orienter leurs patients vers une thérapie cognitivo-comportementale, mais le fait est que ce genre de thérapie n’est pas très répandue. En tant que patients dans une ère moderne, nous nous attendons à ce que les médecins fassent quelque chose. Toujours est-il que la dose sous-thérapeutique prescrite par les médecins ne risque pas vraiment de causer du tort aux patients, mais notre inquiétude, en voyant les résultats de cette étude, est qu’elle ne les aide pas non plus. Nous avons eu l’occasion de montrer ces résultats aux médecins — tant aux médecins de famille qu’aux psychiatres —, et tous sont d’accord que c’est là le dilemme auquel ils sont confrontés chaque jour dans l’exercice de leur profession.

Nos lecteurs savent que nous avons l’habitude d’explorer nos données pour déterminer les coûts inhérents à nos régimes de soins de santé. Nous avons aussi fait de notre mieux pour passer à l’étape suivante et essayer de déterminer si des résultats concrets relatifs à la santé découlent de cet investissement en prestations de soins de santé.

Alors, oui, nous investissons beaucoup d’argent dans des antidépresseurs qui n’ont pas d’effets réels sur la santé des membres de nos régimes. GSC a remboursé 45 millions de dollars en antidépresseurs l’année dernière. Une part importante de ces dépenses est attribuable aux tendances de prescription illustrées par ces nouvelles données.

Ce qui nous ramène à la trousse du médecin. Imaginez un système dans lequel une thérapie cognitivo-comportementale fondée sur des données probantes et faisant l’objet d’un contrôle de qualité serait offerte aux Canadiens. L’argent qui est actuellement dépensé pour des traitements médicamenteux sans effet marqué sur la santé serait investi dans cette thérapie. Les études nous montrent que ce serait la solution la plus efficace pour la population atteinte de dépression légère à modérée.

Et maintenant?

Nous sommes à une époque où, dans notre pays, des campagnes percutantes incitent les gens à faire traiter leurs troubles mentaux; ce serait donc une bonne chose qu’ils reçoivent des soins beaucoup plus efficaces. La prochaine étape, pour nous, sera de déterminer comment y arriver. Et nous vous prévenons : maintenant que nous avons brisé notre silence sur la santé mentale, nous ne sommes pas prêts de nous taire.